Эхинококкоз печени

Следует подчеркнуть, что подобная последовательность появления  симптомов в клиническом течении  заболевания наблюдается далеко не всегда. В некоторых случаях  первое проявление болезни может совпасть с перфорацией эхинококкового пузыря и развитием соответствующих тяжелых осложнений. Таким образом, после первой стадии сразу наступает третья стадия заболевания. Все это следует иметь в виду при решении вопроса о назначении хирургического лечения.

Наиболее часто среди осложнений эхинококкоза встречается нагноение эхинококковой кисты (15—34%). У больных внезапно появляются сильные боли в области припухлости, которая увеличивается, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до 40—41 °С и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксикации, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом. В дальнейшем может развиться септическое состояние. Возможен также прорыв гнойника в плевральную или брюшную полость, забрюшинную или околопочечную клетчатку. В более редких случаях нагноившаяся киста опорожняется наружу или в один из соседних полых органов — желудок, кишку, бронх.

Крайне тяжелым  осложнением является также разрыв неинфицированной эхинококковой кисты печени, встречающийся в 6—9% случаев. Обычно это происходит при больших поверхностно расположенных пузырях с истонченными стенками. Нередко разрыву кисты способствует легкая травма. Разрыв кисты может произойти во время врачебного осмотра — при пальпации живота, гинекологическом обследовании. В этих случаях содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Данное осложнение сопровождается развитием коллаптоидного состояния и быстрым уменьшением размеров прощупываемой «опухоли», иногда она вообще перестает определяться.

Реакция организма  на попадание эхинококковой жидкости в брюшную или другие полости при перфорации кисты зависит от степени его сенсибилизации. В одних случаях это проявляется зудом кожи и сыпью в виде крапивницы. В других случаях реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную полость сопровождается развитием анафилактического шока.

Возможен  также прорыв и опорожнение эхинококковой  кисты в   желчный   пузырь,   внутрипеченочные   желчные протоки, желудок или кишку,  а  при локализации ее  на диафрагмальной поверхности  печени — и плевральную полость, легкое, бронх. В первом  случае  при  этом  развивается тяжелый приступ болей,  как при желчекаменной болезни, холангит и желтуха, в последнем — сильный кашель с мокротой, содержащей эхинококковые пузыри, обрывки кутикулярной оболочки, гнойный плеврит. При прорыве в желудочно-кишечный тракт элементы эхинококковой кисты обнаруживают в каловых массах.

Обызвествленный эхинококкоз печени наблюдается у 1,8—18,7% больных. Заболевание протекает нередко бессимптомно и обнаруживается в основном при рентгенологическом обследовании. Только в тех случаях, когда имеются большие кисты, появляются тупые боли и тяжесть и правом подреберье. Иногда обызвествленные кисты сдавливают желчные протоки и вызывают развитие механической желтухи.

Своевременное обнаружение тех или других осложнений эхинококкоза печени является крайне важным, так как позволяет выработать соответствующую тактику лечения. Поэтому клиницисту необходимо знать клиническое течение как не осложненного, так и особенно осложненного эхинококкоза печени.

Эхинококковые кисты локализовались во всех долях печени, однако наиболее часто поражалась правая доля (78,8%). Это можно объяснить тем, что правая доля печени имеет больший размер и более широкую ветвь воротной вены, по которой в основном и проникает зародыш паразита. Точную локализацию кист очень важно знать до операции, что дает возможность заранее выбрать оптимальный операционный доступ. Кроме того, это позволяет провести тщательную ревизию пораженного участка печени, что имеет важное значение, так как небольшие кисты, находящиеся в толще печени, особенно ближе к задней ее поверхности, могут остаться незамеченными.

При неясном диагнозе следует произвести лапароскопию, во время которой помимо осмотра и пальпации образования может быть применена биопсия печени со срочным гистологическим исследованием. Необходимо, однако, предостеречь от использования в этих случаях диагностической пункции для верификации новообразования. Ценность ее в большинстве случаев невелика из-за сравнительно небольшого числа положительных результатов, а опасность обсеменения брюшной полости сколексами эхинококка значительна. В сомнительных случаях целесообразнее предпринять диагностическую лапаротомию и решать вопрос с помощью пункции непосредственно во время операции. Она более точна, поскольку выполняется прицельно, и менее опасна, так как имеется возможность предпринять все меры предосторожности рассеивания элементов паразита.

Диагностика.

Диагностика эхинококкоза печени должна основываться на клинических признаках заболевания, данных лабораторных, рентгенологических и специальных методов исследования, изложенных в предыдущих разделах.

При этом следует подчеркнуть, что  среди клинических симптомов  одним из наиболее ранних может быть крапивница, возникающая на коже в проекции расположения паразита. Вместе с тем она нередко сопровождает разрыв или надрыв оболочек кисты в связи с попаданием ее содержимого в окружающие ткани пли полости (грудную, брюшную).

Наряду с  эозинофилией и СОЭ  следует придавать значение специфическим иммунологическим исследованиям — латекс-агглютинации. Непрямой гемагглютинации и двойной диффузии в агаровом геле, выполненным одновременно. А также и аллергическая внутрикожная реакция (проба Касони).

Рутинные  рентгенологические обследования печени позволяют установить лишь косвенные признаки заболевания: увеличение размеров печени, высокое стояние, деформация купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, смещение рядом расположенных органов, а также обызвествление стенок эхинококковой кисты.

При эхинококкозе печени на эхограмме образуется «беззвучное» пространство, которое соответствует  полостям эхинококковых кист. На эхограмме  на фоне ткани печени отмечаются одиночные  или множественные полостные  образования с четкими, ровными  контурами округлой формы.

Радиоизотопное  гепатосканирование. Наличие одного или нескольких дефектов накопления радиоактивного препарата. Кроме этого  наблюдались случаи, когда дефект накопления изотопа занимал всю  область правой или левой долей  печени, а границы функционирующих  участков органа были смещены вниз, вниз и влево или только влево. Сравнительно редко отмечалось диффузное  увеличение размеров печени и неравномерное  распределение изотопа.

Радиоизотопное гепатосканирование позволяет определить размеры и форму органа, выявить очаги поражения и их локализацию, наблюдать за динамикой их развития, выявлять сочетанное поражение печени при эхинококкозе других органов.

Вместе с тем с помощью радиоизотопного гепатосканирования не представляется возможным установить характер выявляемых на сканограмме очаговых поражений печени, что затрудняет дифференциальную диагностику между эхинококкозом, доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени.

Значительно более высокой разрешающей способностью исследования состояния паренхимы печени обладает компьютерная томография, позволяющая определить увеличение размеров органа, деформацию его контуров, смещение  анатомических структур   (печеночных протоков и сосудов).

При этом кисты определяются в виде округлых образований с четкими контурами.

Компьютерная  томография является наиболее точным и информативным методом диагностики  эхинококкоза.

Дифференциальный  диагноз.

• Кистозный объемный процесс при доброкачественных и злокачественных опухолях;
• Врожденные кисты;
• Поликистозные заболевания;
• Карциноид;
• Пиогенные абсцессы печени.

Осложнения.

Осложнения  при эхинококкозе иногда являются первым клиническим проявлением заболевания: сдавление желчных протоков приводит к механической желтухе, реже – билиарному циррозу, при сдавлении сосудов портальной системы возникают признаки портальной гипертензии. Наиболее грозным осложнением является разрыв кисты, который может быть спровоцирован ударом, поднятием тяжестей. Разрыв кисты сопровождается резким болевым синдромом и проявлениями аллергической реакции различной степени выраженности, вплоть до развития анафилактического шока.

При хирургическом  лечении эхинококкоза может возникнуть ряд осложнений. Их частота зависит от возраста больных, величины, локализации и состояния кисты, от обезболивания и оперативной тактики. По времени появления их подразделяют на 3 группы: развившиеся во время операции, в раннем послеоперационном периоде и поздние осложнения.

Во время  оперативного вмешательства по поводу глубоко расположенной паразитарной кисты может возникнуть кровотечение при рассечении паренхимы органа. При операции под местным обезболиванием и неадекватной реанимации сильное  кровотечение может привести к шоку. Такое осложнение более часто возникает при резекции органа.

В раннем послеоперационном  периоде при плохой герметизации фиброзной капсулы в брюшную  полость из неё начинает поступать  кровь и желчь, что чревато  развитием перитонита. Желчеистечение нередко появляется спустя 2-3 дня после эхинококкэктомии, даже если оно не наблюдалось  после удаления оболочек кисты.

Содержимое  неликвидированной остаточной полости  является хорошей питательной средой для микроорганизмов, попавших в  неё гематогенно или из желчных  путей. Она нередко нагнаивается с типичной клиникой абсцесса печени. В подобных случаях необходима реоперация и дренирование гнойной полости.

С.С. Шариманян (1948) отмечает, что в раннем послеоперационном  периоде возможно развитие холангита и холангиогепатита из-за внедрения инфекции в желчные пути при затруднении оттока желчи.

Ранние осложнения общего характера (пневмония, плеврит, сердечная недостаточность, эмболия и др.) одинаковы для всех послеоперационных состояний. Сердечная недостаточность может развиться в связи с хронической интоксикацией, массивной кровопотерей и выраженными функциональными нарушениями печени.

К поздним  осложнениям относятся рецидивы эхинококкоза, сформирование длительно  существующего желчного свища, амилоидоз  внутренних органов.

Лечение.

Основным  способом лечения эхинококкоза является хирургическая операция.

Операции при эхинококкозе.

Оперативные доступы при операциях по поводу эхинококкоза печени зависят от локализации  и размеров паразитарной кисты, а  также характера оперативного вмешательства. По степени радикальности оперативного вмешательства при эхинококкозе, по данным Ю.М. Дедерер и Н.П. Крылова (1975), могут быть разделены на 3 группы: 1) резекция поражённой части печени в пределах здоровых тканей; 2) цистэктомия; 3)эхинококкэктомия (хитинэктомия).

Резекции, как  операции наиболее радикальной, следует  отдавать предпочтение в тех случаях, когда её выполнение не связано с  большими техническими трудностями, например при локализации эхинококковой  кисты в области 2-3-го сегментов. Эту часть печени с находящимися в ней кистами удаляют путём  обычной периферической резекции с  предварительным наложением гемостатических  швов. При краевом расположении эхинококка или небольших поверхностно расположенных  кистах выполняют соответственно краевую  или плоскостную резекцию. Резекция показана при множественных поражениях той или иной части печени. Однако обширные резекции печени при эхинококкозе вряд ли оправданы, так как вполне удовлетворительные результаты даёт несравненно более простое оперативное вмешательство – закрытая эхинококкэктомия. 

Цистэктомия – удаление всей кисты с фиброзной  капсулой, так же как и резекция, полностью освобождает больного от паразита. Операция имеет и то преимущество, что после удаления фиброзной капсулы легче ушить  остающуюся полость. Однако цистэктомия  – операция травматичная, во многих случаях более травматичная, чем резекция печени. Удаление интимно связанной с тканью печени фиброзной капсулы связано с интенсивным  паренхиматозным кровотечением. К цистэктомии не следует прибегать в случае расположения кист вблизи ворот печени или рядом  с нижней полой веной, а также при кистах больших размеров. Основным показанием к цистэктомии является кальцинация стенки кисты, которая не даст возможность ликвидировать полость после удаления эхинококка без фиброзной  капсулы. Вид раны печени и паразитарной кисты  при  цистэктомии показан на рис.6.

Наиболее  часто употребляемая операция – эхинококкэктомия, при которой все оболочки, принадлежащие паразиту, удаляются вместе с их содержимым, а фиброзная оболочка, образуемая носителем паразита, остаётся.

 Имеется  2 варианта эхинококкэктомии: открытый  и закрытый. Открытый вариант  заключается в удалении хитинового  пузыря с его содержимым, подшивании  фиброзной капсулы к брюшине,  апоневрозу или мышцам в стенке  операционной раны и последующей  тампонаде остающейся полости  (марсупиализация), которую лечат  в дальнейшем  как гнойную рану. Постепенно полость заполняется  грануляциями, и рана заживает  вторичным натяжением. Открытую  эхинококкэктомию при неинфицированных  кистах в настоящее время почти  не применяют, показанием для  её выполнения является нагноение  кист.