Хроническая обструктивная болезнь легких

    В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.

    Доставка кислорода больному осуществляется с помощью масок, назальных канюль, транстрахеальных катеторов. Наиболее удобны и широко используются назальные канюли, которые позволяют осуществлять поступление больному кислородо-воздушной смеси с 30–40% О2. Доставка кислорода в альвеолы осуществляется только в раннюю фазу вдоха (первые 0,5 с). Газ, поступающий позднее, используется лишь для заполнения мертвого пространства и не участвует в газообмене. Для повышения эффективности доставки имеется несколько типов кислородсберегающих устройств (резервуарные канюли, устройства, осуществляющие подачу газа только во время вдоха, транстрахеальные катетеры и др.). У больных ХОБЛ крайне тяжелого течения, имеющих дневную гиперкапнию, возможно комбинированное использование длительной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением на вдохе. Следует отметить, что оксигенотерапия является одним из наиболее дорогостоящих методов лечения больных ХОБЛ. Внедрение ее в повседневную клиническую практику представляет собой одну из самых актуальных медико-социальных задач в России.

 

    Реабилитация

    Реабилитация — это мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Ее компонентами являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание.

    В нашей стране к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение. Легочная реабилитация должна назначаться при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость больных, уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Оптимальны занятия с больными в небольших (6–8 человек) группах с участием специалистов различного профиля в течение 6–8 нед.

    В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

 

    Лечение легочного сердца

    Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии .

 

    Лечение обострений ХОБЛ

    Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни.

    Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

    Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения.

    Введение beta₂-адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.

    Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ₁<50% от должного уровня. Обычно рекомендуется 30–40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно в течение 10–14 дней. Более длительное его применение не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных эффектов. В последние годы появились данные о возможности использования ингаляционных глюкокортикоидов (будесонида), вводимых с помощью небулайзера, при лечении обострений ХОБЛ в качестве альтернативы системным стероидам.

 

    Антибактериальная терапия показана больным, имеющим признаки инфекционного процесса (увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты, наличие повышенной температуры тела и др.)

    Преимущества антибактериальной терапии  следующие.

-Сокращение продолжительности обострений заболевания.

-Предупреждение необходимости госпитализации больных.

-Уменьшение сроков временной нетрудоспособности.

-Профилактика пневмонии.

-Предупреждение прогрессирования повреждения дыхательных путей.

-Увеличение продолжительности ремиссии.

    В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, как правило, в течение 7–14 дней (за исключением азитромицина).

    Оксигенотерапия, как правило, назначается при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ (при РаО₂ < 55 мм рт. ст., SaO₂<88%). Применяются в этих случаях носовые катетеры или маска Вентури. Для оценки адекватности оксигенации и уровня РаСО₂ контроль газового состава крови должен осуществляться каждые 1–2 ч. При сохранении у больного ацидоза или гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких. Продолжительность оксигенотерапии после купирования обострения при наличии гипоксемии обычно составляет от 1 до 3 мес.

     При тяжелом состоянии пациента должна проводиться неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Они различаются по способу связи пациента и респиратора.

    Неинвазивная ИВЛ заключается в оказании больному вентиляционной поддержки без интубации трахеи. Она предусматривает доставку обогащенного кислородом газа от респиратора через специальную маску (носовую или ротоносовую) или загубник. Этот метод лечения отличается от инвазивной ИВЛ тем, что снижает вероятность механического повреждения полости рта и дыхательных путей (кровотечение, стриктуры и т. д.), риск развития инфекционных осложнений (синуситов, внутрибольничной пневмонии, cепсиса), и не требует введения седативных препаратов, миорелаксантов и анальгетиков, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение обострения.

    Наиболее часто использующимся режимом неинвазивной вентиляции является респираторная поддержка с положительным давлением.

Установлено, что  неинвазивная ИВЛ снижает летальность, сокращает время пребывания пациентов в стационаре и стоимость лечения. Она улучшает легочный газообмен, уменьшает выраженность одышки и тахикардии.

Показания для  неинвазивной искусственной вентиляции легких :

-тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;

-частота дыхания > 25 в 1 мин;

-ацидоз (рН 7,3–7,35) и гиперкапния (РаСО₂ — 45–60 мм рт. ст.).

    Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

 

    Показания для инвазивной ИВЛ :

-тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;

-частота дыхания > 35 в 1 мин;

-тяжелая гипоксемия (рО₂< <40 мм рт. ст.);

-тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО₂> 60 мм рт. ст.);

-остановка дыхания, нарушение сознания;

-гипотония, нарушения сердечного ритма;

-наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

 

    Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное  лечение легких обострений ХОБЛ  включает следующие этапы.

Оценка уровня обучения больных. Проверка техники  ингаляций.

Назначение  бронхолитиков: β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или через небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина. Обсуждение возможности назначения длительно действующих бронхолитиков, если больной не получал эти препараты ранее.

    Назначение глюкокортикоидов (дозы могут варьировать). Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов (после завершения курса лечения системными стероидами).

    Назначение антибиотиков (по показаниям).

    Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться.

 Их лечение  осуществляется по следующей  схеме .

-Бронхолитики: β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.

-Оксигенотерапия (при Sa< <90%).

-Глюкокортикоиды. Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. При невозможности перорального приема эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).

-Антибиотики (по показаниям).

 

    Показаниями для направления больных в специализированные отделения являются :

-значительное нарастание выраженности симптомов (например, возникновение одышки в покое);

-отсутствие эффекта от проводимого лечения;

-появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков);

-тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность);

-впервые возникшие нарушения сердечного ритма;

-пожилой и старческий возраст;

-невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;

-трудности диагностики.

    Риск летального исхода в стационаре выше при развитии у больных респираторного ацидоза, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и потребности в вентиляционной поддержке .

    При тяжелых обострениях ХОБЛ больные нередко подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии; показаниями для этого служат:

-тяжелая одышка, не купируемая бронхолитиками;

-нарушение сознания, кома;

-прогрессирующая гипоксемия (РаО₂<50 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО₂>60 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на использование оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

 

     Лечение тяжелых обострений ХОБЛ в отделении неотложной терапии предусматривает следующие ступени.

    Оксигенотерапия.

    Вентиляционная поддержка (неинвазивная, реже — инвазивная).

    Бронхолитики. β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема, два вдоха каждые 2–4 ч или через небулайзер. При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.

    Глюкокортикоиды. Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. При невозможности перорального приема — эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).