Степень выраженности
симптомов зависит от тяжести интоксикации.
При легкой и средней
тяжести кожные покровы вне очага воспаления
бледные, частота сердечных сокращений
увеличивается до 100 в 1 минуту, температура
повышается до 38˚С. Расстройства деятельности
ЦНС ограничиваются головными болями,
апатией, заторможенностью, раздражительностью,
возбуждением, иногда легкой эйфорией.
При тяжелом течении
инфекции вышеперечисленные симптомы
резко выражены. Кожные покровы приобретают
землистый оттенок, появляется акроцианоз.
Температура повышается до 40˚С и выше.
Наблюдается затемнение
сознания, бред. Нарушаются функции практически
всех систем. Тахикардия до 100-130 в 1 мин,
снижается давление, учащается дыхание
до 30˚С в 1 минуту. Увеличивается печень,
селезенка появляется иктеричность кожных
покровов и склер. Исчезает аппетит, отмечается
задержка стула и мочеотделения. В очень
тяжелых случаях развивается олигоурия
или даже анурия. Появляются клинические
признаки нарушения водно-электролитного
баланса (сухость кожных покровов, снижение
тургора кожи и т.д.). У больных развивается
синдром полиорганной недостаточности.
Период реконвалесценции.
Общие клинические симптомы угасают.
Между выраженностью
общих и местных симптомов имеется корреляция.
Тяжелый местный процесс всегда сопровождается
тяжелой интоксикацией и соответствующими
симптомами.
Выше изложены классические
симптомы хирургической инфекции. В клинической
практике в настоящее время приходится
встречаться с различными отклонениями
от описанной картины. Нередко у больных
с тяжелым гнойным процессом отсутствует
выраженная тем-пературная реакция, слабовыражены
явления интоксикация и т.д. Изменение
классического течения гнойных заболеваний
обусловлено рядом факторов — широкое
применение антибиотиков, аллергизация,
увеличение случаев иммунодепрессивных
состояний.
Абсцесс.
Абсцесс представляет
собой ограниченную полость с
гноем в тканях. Он развивается
в любых тканях и органах. Причиной
являются ссадины, гематомы, раны, инъекции,
метастазирование хирургической
инфекции из других областей
лимфогенным и гематогенным путем. Абсцессы
вызываются стафилококками, стрептококками,
синегнойной и кишечной палочками и др.
Клиническая картина.
В зависимости от этиологии, локализации,
распространения и размеров абсцесса
клиническая картина бывает различной.
Поставить диагноз «поверхностный абсцесс»
несложно. Классическими симптомами являются
гиперемия, отек, ограниченное уплотнение
с последующим размягчением и положительным
симптомом флюктуации.
Общее состояние ухудшается
в зависимости от тяжести инфекции и размеров
абсцесса. При расположении абсцесса в
глубжележащих тканях появляются ремитирующая
температура тела с размахом в 1,5 —2,0°C,
озноб, боли, при глубокой пальпации уплотнение.
Для уточнения диагноза проводится диагностическая
пункция. Серьезную опасность представляют
гнойники, расположенные во внутренних
органах и вблизи крупных сосудов. При
этом возможны прорыв абсцесса в полость
и ухудшение состояния пациента.
Осложнениями могут
быть лимфаденит, тромбофлебит, сепсис.
Абсцесс следует дифференцировать с гематомой,
аневризмой сосуда, флегмоной, опухолями.
Лечение. Начинающийся
абсцесс до сформирования гнойной полости
лечится консервативно в хирургическом
отделении. При нагноении проводится вскрытие
абсцесса и дренирование с промыванием
полости лекарственными препаратами.
Часто применяется проточно-аспирационное
дренирование.
Правила ухода за пациентом.
Пациент обязательно Должен быть госпитализирован
в гнойно-септическое хирургическое отделение.
При заболевании обязательно соблюдают
постельный режим. Для пораженной части
обеспечивается покой или иммобилизация
конечности. Необходимо избегать давления
на пораженную область, ни в коем случае
не растирать и не массировать ее и не
пользоваться согревающими компрессами,
так как это может привести к распространению
гнойного воспаления и сепсису.
Флегмона.
Неограниченное
распространенное гнойное воспаление
в межклеточном пространстве (подкожной,
межмышечной, забрюшинной и другой клетчатке)
называется флегмоной. Возбудителями
могут являться стафилококки, стрептококки
и другие микробы, которые проникают в
клетчатку из ран лимфогенным, гематогенным
путем или из соседних областей, как осложнение
других гнойных образований.
Клиническая картина.
Заболевание начинается остро, с выраженными
местными и общими симптомами гнойного
воспаления. При поверхностном процессе
появляются отек, гиперемия, повышается
местная температура. Вначале ткань уплотняется
без четких границ, а при нагноении этот
участок размягчается (симптом флюктуации).
Лечение. Лечение проводится
только в гнойно-септическом отделении
хирургического стационара. В начальной
стадии инфильтрат можно попытаться лечить
консервативно: местно накладывают влажно-высыхающие
повязки с 25 % раствором магнезии сульфата
или 10% раствором натрия хлорида; внутримышечно
вводят инъекции антибиотиков широкого
спектра действия, назначают поливитамины,
обезболивающие.
При формировании гнойника
проводят оперативное лечение: широкое
и глубокое вскрытие гнойника или вскрытие
несколькими разрезами с последующим
дренированием и наложением влажно-высыхающих
повязок с антисептическими растворами.
Несколько дней проводится промывание
послеоперационной раны через трубчатый
дренаж. Оперативное лечение сопровождается
комплексным консервативным лечением:
назначают антибиотики, сульфаниламиды
с учетом чувствительности микрофлоры,
витаминотерапию, инфузионную терапию.
Правила ухода за пациентом.
Пациент должен соблюдать постельный
режим, необходима иммобилизация конечности.
Назначаются обильное питье, молочно-растительная
диета. В первые 3 — 4 сут строго наблюдают
за состоянием пациента: измеряют температуру
тела до 4 раз в сутки, пульс, АД, ежедневно
исследуют общий анализ крови и мочи. Все
эти мероприятия необходимы для профилактики
осложнений (прогрессирование флегмоны,
сепсис).
Панариций.
Воспалительно-гнойное
заболевание пальцев называется
панарицием. Заболевание возникает
в результате инфицирования стафилококком
тканей пальца при незначительной
травме (ссадины, уколы, царапины, занозы).
В зависимости от расположения
гнойного очага различают несколько форм
панариция.
Кожный панариций.
Клиническая картина.
Скопление гноя определяется через отслоенный
эпидермис. Гной легко смещается при надавливании.
Процесс характеризуется умеренными болями,
общее состояние практически не изменено.
Лечение. Ножницами
осторожно срезают весь отслоенный эпидермис,
и гной вытекает. На рану накладывают мазевую
повязку с антисептическими средствами
или антибиотиками.
Подкожный панариций.
Клиническая картина.
Отмечаются значительные болевые ощущения
в результате сдавления воспалительным
отеком нервных окончаний. При пальпации
пуговчатым зондом точно диагностируется
болезненный участок. Воспаление локализуется
обычно на ладонной поверхности ногтевой
фаланги. Гиперемии кожных покровов может
не быть. Отек выражен на тыльной поверхности
пальца.
Формы панариция:
1 — кожный; 2— паронихия;
3 — подногтевой; 4 — подкожныйй; 5 — сухожильный;
6— костный; 7— суставной; 8— костно-суставной;
9— пандактилит
Лечение. В начале заболевания
проводится консервативное лечение: тепловые
ванночки, спиртовые компрессы, новокаиновая
блокада, замораживание болевой точки
хлорэтилом. Если улучшения не наступает,
местно наблюдается выраженная болезненность
и больной не спит из-за сильных болей,
показана операция.
При операции проводят
проводниковое обезболивание: по 10 мл
1 % раствора новокаина вводят с каждой
стороны у основания пальца с предварительно
наложенным жгутом. Оперировать можно
также под внутривенным обезболиванием
барбитуратами короткого действия, внутривенным
новокаиновым обезболиванием или новокаиновой
блокадой в нижней трети предплечья. По
краю фаланги делают два параллельных
разреза. Для лучшего оттока гноя разрезы
соединяют, пересекая все мягкие ткани.
В рану вставляют тонкую резиновую полоску.
При перевязках показаны теплые ванночки
с антисептическими средствами.
Подногтевой панариций.
Возникновение подногтевого панариция
связано с травмой околоногтевого ложа,
инфицированием при маникюре.
Клиническая картина.
Отмечаются интенсивные боли, под ногтевой
пластинкой скапливается гной, развиваются
отек и инфильтрация ногтевой фаланги.
Лечение. Лечение оперативное
— под анестезией удаляют ноготь.
Операция заканчивается
наложением повязки с водорастворимой
мазью.
Мастит
(mastitis, синоним грудница) - воспаление
молочной железы. Острый мастит в 80-85 %
случаев встречается в послеродовом периоде
у кормящих женщин, чаще первородящих.
Классификация. Различают острые и хронические
маститы.
Поражается паренхима молочной железы
или интерстиций.
Различают серозный (начальный) мастит,
острый инфильтративный, абсцедирующий,
флегмонозный, гангренозный маститы. В
группе хронических маститов различают
гнойную и негнойную формы. Редко встречаются
туберкулезной и сифилитический маститы.
Этиология и патогенез. Возбудителем мастита
чаще является стафилококк (в 82 %). Источником
инфекции -- больные гнойно-воспалительными
заболеваниями.
Входными воротами чаще всего являются
трещины сосков; реже распространение
инфекции гематогенным и лимфогенным
путями из эндогенных очагов инфекции.
Благоприятствуют инфекции ослабление
защитных сил организма, нарушение оттока
молока.
Патанатомия. Воспалительный процесс
может ограничиться воспалением млечных
протоков, при этом выделяется молоко
с примесью гноя, или воспаление желез
околососкового кружка.
Клиника. Начальную форму острого мастита
следует отличать от острого застоя молока,
который часто предшествует воспалительному
процессу. Появляется чувство тяжести
и напряжения в железе. Пальпируется уплотнения
в отдельных дольках, с четкими границами,
подвижные, безболезненные.
При проникновении в железу гноеродных
микробов через 2-4 дня развивается серозный
мастит. Повышается температура тела,
появляется озноб, потливость, слабость,
разбитость, резкая боль в железе. Она
увеличена, болезненна, инфильтрирована.
В крови лейкоцитоз до 10-12 тыс; ускоренная
скорость оседания эритроцитов до 30 мм/час.
Через 2-3 дня мастит может перейти в инфильтративную
форму, а затем в гнойный мастит с выраженными
признаками интоксикации. Температура
тела высокая и носит гектический характер.
Позже в одном из участков появляется
флюктуация.
При флегмонозном мастите температура
повышается до 40 °С, сопровождается ознобом;
молочная железа резко увеличивается
в объеме, кожа над ней отечная, блестящая,
гиперемированая. Ранний региональный
лимфаденист.
При гангренозной форме состояние крайне
тяжелое. Температура тела 40-41 °С, пульс
120-130 в 1 мин. Молочная железа резко увеличена,
кожа над ней отечная с пузырями, участки
некроза. Лейкоцитоз со сдвигом влево
и токсической зернистостью лейкоцитов;
в моче определяется белок.
При хроническом мастите клинические
проявления выражены нерезко. Температура
чаще субфебральная.
Осложнения могут быть в виде лимфангита,
лимфаденита, сепсиса (редко). После вскрытия
гнойника могут образоваться молочные
свищи, которые закрываются самостоятельно,
но в течение длительного времени.
Диагноз основывается на характерных
данных клинического обследования.
Лечение проводят с учетом формы мастита:
при начальных формах - комплексное консервативное
лечение, при гнойных - оперативное вмешательство.
При застое молока придают возвышенное
положение железе, но не оказывая на нее
признаков давления.
Применяют физиотерапевтические процедуры,
отсасывают молоко молокоотсосом. При
серозном и инфильтративном маститах
применяют антибиотики (полусинтетические
пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины,
макролиды), сульфаниламиды, инфузионную
терапию с введением плазмозаменителей,
гемодеза, белковых препаратов, солевых
растворов, гамма-глобулина, иногда ретромаммарные
новокаино-пенициллиновые блокады, для
чего используют 80 мл 0,5 %-го раствора новокаина,
500 000 ЕД или мономицина или канамицина
и 10 мл трипсина или химотрипсина, магнитное
поле ВЧ и УВЧ в слаботепловой дозировке
по 10-20 мин ежедневно. УФО железы (2-3 биодозы),
новокаин-электрофорез (2 %-й раствор на
70 ° этиловом спирте) по 20-30 мин в сочетании
с микроволнами или ультразвуком по 8-10
воздействий.
Оперативное лечение. При остром и хроническом
гнойном мастите показана операция. Ее
выполняют под наркозом или местной анестезией,
в зависимости от расположения гнойника,
с ретромаммарной блокадой.
Прогноз при своевременно начатом лечении
мастита благоприятный.
Профилактику мастита начинают в женских
консультациях задолго до родов. Основой
профилактики является повышение сопротивляемости
организма беременной женщины, санацию
эндогенных очагов инфекции.
Гнойные заболевания
костей и суставов
Остеомиелит
– гнойное воспаление костной ткани.
Чаще всего остеомиелит вызывается золотистым
стафилококком, реже возбудителями являются
стрептококки, энтеробактерии, смешанная
флора. Чаще всего поражаются трубчатые
кости (бедренная, плечевая, большеберцовая),
реже – плоские кости (кости таза, грудина,
ребра).
Классификация остеомиелита:
По течению:
Острый остеомиелит
Хронический остеомиелит.
По путям инфицирования:
1. Гематогенный
2. Посттравматический
3. Контактный
4. Имплантационный.
Гематогенный
остеомиелит – развивается при заражении
костной ткани гематогенным путем при
переносе инфекции из первичного очага.
Чаще поражается метафиз, где наиболее
разветвленная сеть сосудов, и скорость
кровотока замедлена.
Посттравматический
остеомиелит – развивается после переломов
костей, чаще всего как результат инфицирования
костного мозга при открытом переломе.
Контактный
остеомиелит – развивается вследствие
перехода воспаления с соседних тканей.
Так, при кариесе зубов может развиться
остеомиелит нижней челюсти.
Имплантационный
остеомиелит – развивается вследствие
инфицирования костной ткани инородными
телами, оставляемыми во время операций:
металлический стержень для металлоостеосинтеза,
спицы для аппарата типа Илизарова (спицевой
остеомиелит).
Острый остеомиелит
– острое воспаление костей, имеет
стадийное течение. Вначале развивается
миелит – поражение костного мозга, затем
воспаление переходит в компактную кость
– остит, далее в надкостницу – периостит.
При дальнейшем прогрессировании воспалительного
процесса развивается флегмона окружающих
кость мягких тканей, затем гнойник может
прорваться наружу с формированием гнойного
свища.
Клиника: острый
остеомиелит начинается остро, с высокой
температуры до 39–40 градусов с ознобами,
слабостью. Развиваются симптомы общей
интоксикации – учащение пульса, сухой
язык, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Местно
остеомиелит проявляется нарастающими
распирающими болями в пораженной конечности,
отеком тканей и гиперемией кожных покровов,
ограничением движений в конечности, резкой
болезненностью при осевой нагрузке.
Диагноз: основывается
на клинической картине. При рентгенографии
костей в первые 2 недели признаки заболевания
не проявляются. Спустя 2 недели появляются
рентгенологические признаки остеомиелита:
остеопороз – разрежение костной ткани,
или симптом «тающего сахара», периостит
– утолщение или отслойка надкостницы,
секвестрация – разрушение костной ткани
с формированием полости распада и наличием
в ней некротизированных тканей (секвестров).
Дополнительные методы диагностики: электротермометрия,
термография, жидкие кристаллы.
Лечение: Выполняется
иммобилизация конечности, назначается
антибактериальная и дезинтоксикационная
терапия. Хирургические вмешательства:
применяются остеопункция – пункция костной
иглой в одном или нескольких участках
костномозгового канала с эвакуацией
гноя; трепанация костномозгового канала
костной фрезой в одном или нескольких
участках с установкой дренажей для промывания
костномозгового канала.
Профилактика: острого
остеомиелита заключается в своевременной
санации первичных гнойных очагов, полноценной
хирургической обработке ран при открытых
переломах, соблюдении правил асептики
и антисептики при металлоостеосинтезе.
Хронический
остеомиелит – чаще всего бывает вторичным,
то есть как исход острого остеомиелита.
Реже встречается первичный хронический
остеомиелит, его разновидностяи является:
1. Абсцесс
Броди – отграниченный гнойник в кости,
с плотной капсулой;
2. Альбуминозный
остеомиелит Оллье – поражается компактная
часть кости с переходом на надкостницу;
3. Склерозирующий
остеомиелит Гарре – поражаются все
слои кости с выраженным склерозом, заращением
костномозгового канала, периостальными
наложениями, но без образования гнойных
полостей и секвестров.
Вторичный хронический остеомиелит
характеризуется длительным волнообразным
течением, с периодами ремиссии и обострения.
Для вторичного хронического остеомиелита
характерно образование гнойной полости
с свободно плавающими отторгшимися участками
костной ткани (секвестры). При обострении
процесса гной может прорваться в мягкие
ткани, затем наружу с формированием гнойного
свища.
Клиника: в
периодах ремиссии клинические проявления
отсутствуют. При обострении – появляются
боли в конечности, усиливающиеся в положении
стоя или при ходьбе. При вовлечении в
процесс мягких тканей появляются отек
и гиперемия кожи конечности, высокая
температура тела.
Диагностика хронического
остеомиелита не вызывает затруднений:
типичная клиника, анамнез, наличие гнойного
свища указывают на наличие остеомиелита.
Для уточнения диагноза производят рентгенографию
кости, где определяются полость в кости
с наличием в ней секвестров, заращение
костномозгового канала, утолщение и деформация
кости. При наличии свища производят фистулографию
– введение контрастного вещества по
ходу свища. По характеру распространения
контраста судят о размерах и границах
поражения. При сомнительных случаях производят
компьютерную томографию кости.
Лечение хронического
остеомиелита оперативное. В стадии обострения
производят вскрытие флегмон, затеков,
дренирование. Радикальную операцию выполняют
после стихания острых воспалительных
изменений, в стадии ремиссии. Радикальная
операция заключается во вскрытии костно–мозгового
канала путем трепанации на всем протяжении
поражения, удаления секвестров, некротизированных
тканей и патологических грануляций –
секвестрнекрэктомия. Важное значение
имеет полноценное удаление всех измененных
тканей, для чего костную ткань выскабливают
специальными ложками до появления «красной
росы» – капелек крови на стенках костной
ткани.