Гиперфункция коры надпочечников

Гиперфункция коры надпочечников 

План:

 

• Синдром Кушинга. Этиология, симптомы и диагностика
• Исследование бессимптомных новообразований в надпочечниках
• Вторичный альдостеронизм
• Синдромы избытка надпочечниковых андрогенов

 

 

• Гиперфункция коры надпочечников

         При секреции избыточных количеств основных гормонов коры надпочечников возникают четкие клинические синдромы. Так, избыточная продукция кортизола приводит к развитию синдрома Кушинга, избыточная продукция альдостерона — клинических и биохимических признаков альдостеронизма, а избыточная продукция андрогенов —к вирилизму надпочечникового генеза.

• Синдром Кушинга

         Этиология. Синдром Кушинга характеризуется ожирением туловища, гипертензией, утомляемостью и слабостью, аменореей, гирсутизмом, фиолетовыми стриями на животе, отеками, глюкозурией, остеопорозом и базофильной опухолью гипофиза. Современная классификация синдрома Кушинга приведена в табл.325-3. Независимо от причины, его вызывающей, синдром Кушинга всегда обусловливается усиленной продукцией кортизола надпочечниками.

• Вторичная по отношению к гиперпродукции АКТГ Гипофизарно-гипоталамическая дисфункция АКТГ-продуцирующие микро- или макроаденомы гипофиза Вторичная по отношению к АКТГ- или КРГ-продуцирующим опухолям неэндокринных тканей (бронхогенный рак, карциноид тимуса, рак поджелудочной железы, аденома бронхов)
• II.Узелковая гиперплазия надпочечников
• III.Новообразования надпочечников Аденома Рак
• IV.Экзогенные, ятрогенные причины
• Длительное применение глюкокортикоидов Длительное применение АКТГ
• Приблизительно у 20—25% больных с синдромом Кушинга имеется первичная гиперпродукция кортизола и других стероидов, обусловленная надпочечниковым новообразованием

         О многих признаках и симптомах  синдрома Кушинга можно догадаться, исходя из знаний эффектов глюкокортикоидов. Вследствие мобилизации периферических опорных тканей возникают мышечная слабость и утомляемость, остеопороз, кожные стрии и кровоподтеки. Два последних признака обусловливаются слабостью и разрывами коллагеновых волокон в коже. Остеопороз может быть настолько выраженным, что приводит к компрессии тел позвонков и переломам других костей. В результате усиления гликонеогенеза в печени и инсулинорезистентности нарушается толерантность к глюкозе. Явный диабет встречается менее чем у 20% больных, у которых, вероятно, имеется семейная предрасположенность к этому заболеванию. Избыток кортизола способствует отложению жировой ткани в характерных местах, особенно в верхней части лица (классическое лунообразное лицо), в межлопаточной области (бычий горб), а также в мезентериальном ложе, что определяет классическое туловищное ожирение. Диагноз синдрома Кушинга ставят тем больным, у которых повышена продукция кортизола, и невозможно нормально подавить его секрецию при введении дексаметазона. После установления диагноза проводят пробы, позволяющие выяснить этиологию избытка кортизола.

        Исследование бессимптомных новообразований  в надпочечниках

• При КТ-сканировании области живота часто случайно обнаруживают надпочечниковые новообразования. Это и неудивительно, так как аденомы коры надпочечников при вскрытии выявляются у 10—20% людей. Рис.325-8. Компьютерная томография —лучший метод визуализации надпочечников (надпочечники показаны стрелками). а — нормальный правый надпочечник прилежит к нижней полой вене (НПВ) у мести ее отхождения от печени. Примерно в 90% случаев правый надпочечник выглядит как линейная структура, тянущаяся кзади от нижней полой вены в пространство между правой долей печени и ножкой диафрагмы. Нормальный левый надпочечник лежит латерально от левой ножки диафрагмы и ниже желудка. Левый надпочечник в большинстве случаев по форме напоминает перевернутые буквы V или Y; б — КТ-сканограмма надпочечников у больного с эктопической продукцией АКТГ. Оба надпочечника (стрелки) увеличены по сравнению с изображенными на снимке а. В отличие от этого увеличение надпочечников при КТ-сканировании выявляется лишь у 50% больных с двусторонней гиперплазией этих желез, обусловленной гиперсекрецией гипофизарного АКТГ; в — КТ-сканограмма больного с синдромом Кушинга и биохимическими признаками гиперпродукции только кортизола. Левый надпочечник замещен опухолью диаметром 2см, по форме напоминающей ракетку (стрелка). Опухоль плохо контрастируется, так как содержит много липидов; г — КТ-сканограмма больного с синдромом Кушинга и биохимическими признаками рака надпочечников. В отличие от изображения на снимке расположенная слева масса выглядит неравномерной и имеет большие размеры — характерные особенности рака надпочечников.

• Двусторонняя гиперплазия. У больных с гиперплазией имеет место относительное или абсолютное повышение уровня АКТГ. Поскольку терапия должна быть направлена на снижение этого уровня, идеальным способом основного лечения при АКТГ- или КРГ-продуцирующих опухолях, будь то гипофизарных или эктопических, является их хирургическое удаление. Иногда из-за чрезмерной запущенности болезни, особенно при эктопической продукции АКТГ, этого сделать невозможно. В таких случаях для коррекции избытка кортизола может быть показана медикаментозная или хирургическая адреналэктомия.
• Мнения по поводу лечения при двусторонней гиперплазии надпочечников, когда источник гиперпродукции АКТГ остается неясным, противоречивы. В некоторых клиниках у таких больных (особенно при положительном результате большого теста с дексаметазоном) производят интраоперационное исследование гипофиза через транссфеноидальный доступ в надежде обнаружить микроаденому.

• Альдостеронизм

        Альдостеронизм — это синдром, обусловленный гиперсекрецией главного надпочечникового минералокортикоида — альдостерона. Первичный альдостеронизм означает, что стимул к чрезмерной продукции альдостерона локализуется в самих надпочечниках; при вторичном альдостеронизме такой стимул находится вне надпочечников.

• Первичный альдостеронизм

         Признаки и симптомы чрезмерной  и неадекватной продукции альдостерона  были впервые суммированы Конном  в 1956г. Часто болезнь является  результатом альдостеронпродуцирующей аденомы надпочечников (синдром Конна). В большинстве случаев имеет место односторонняя аденома, обычно небольших размеров, встречающаяся с равной частотой с обеих сторон. Изредка первичный альдостеронизм обусловлен раком надпочечников. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины, поражаются, как правило, лица в возрасте от 30 до 50 лет. Первичный альдостеронизм выявляют примерно у 1% общей популяции больных с гипертензией. У многих больных с клиническими и биохимическими признаками, характерными для первичного альдостеронизма, при операции обнаруживают не солитарную аденому, а двустороннюю узелковую гиперплазию коркового слоя. В литературе это состояние называют по-разному: псевдо-первичным альдостеронизмом, идиопатическим альдостеронизмом или узелковой гиперплазией. Причина заболевания неизвестна.

 

• Признаки и симптомы. Вследствие постоянной гиперсекреции альдостерона в дистальных отделах почечных канальцев увеличивается обмен содержащегося в просвете канальца натрия на секретируемые ионы калия и водорода, что приводит к прогрессирующему обеднению организма калием и гипокалиемии. У большинства больных имеется незначительная диастолическая гипертензия, они жалуются на головные боли. Гипертензия обусловлена, вероятно, повышенной реабсорбцией натрия и увеличением внеклеточного объема. Уменьшение запасов калия лежит в основе мышечной слабости и утомляемости, определяя возникновение эффектов калиевого дефицита внутри и вне клетки на мышечную мембрану. В результате нарушения способности концентрировать мочу развивается полиурия, часто сопровождающаяся полидипсией. Повышение артериального давления обусловливает электрокардиографические и рентгенографические признаки увеличения левого желудочка сердца. Часто наблюдаются электрокардиографические признаки дефицита калия, такие как появление выраженной волны U, сердечные аритмии и экстрасистолы. Если нет сопутствующей застойной сердечной недостаточности, поражения почек или предсуществующих заболеваний (таких как тромбофлебит), отеки обычно отсутствуют. Однако при длительном альдостеронизме может развиться нефропатия с азотемией, сопровождающаяся застойной сердечной недостаточностью и отеками.

• Лабораторные данные. Лабораторные данные зависят как от длительности, так и от тяжести потерь калия. Ночной концентрационный тест часто выявляет нарушение способности концентрировать мочу. Моча имеет нейтральный или щелочной рН, поскольку в качестве меры компенсации метаболического алкалоза в нее секретируются избыточные количества ионов аммония и бикарбоната. Показатели секреции глюкокортикоидов и андрогенов остаются в нормальных пределах.
• Гипокалиемия может быть весьма тяжелой (менее 3 мэкв калия на 1л) и отражает значительную потерю калия организмом, превышающую обычно 300 мэкв. Гипернатриемия обусловливается как задержкой натрия, так и одновременной потерей воды из-за полиурии. Метаболический алкалоз и повышение уровня бикарбоната в сыворотке крови являются результатом потери ионов водорода с мочой и их переходом в обедненные калием клетки. Алкалоз поддерживается дефицитом калия, в условиях которого возрастает способность проксимальных извитых канальцев реабсорбировать фильтруемый бикарбонат. При тяжелой гипокалиемии снижается и уровень магния в сыворотке крови. В отсутствие азотемии содержание мочевой кислоты в сыворотке остается нормальным.

 

• Вторичный альдостеронизм
• Вторичным альдостеронизмом называют соответствующее повышение продукции альдостерона в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы. Скорость продукции альдостерона у больных с вторичным альдостеронизмом часто выше, чем при первичном альдостеронизме. Вторичный альдостеронизм сочетается обычно с быстрым развитием гипертензии или возникает вследствие отечных состояний. При беременности вторичный альдостеронизм представляет собой нормальную физиологическую реакцию на вызываемое эстрогенами увеличение уровня субстрата ренина в крови и активности ренина плазмы, а также на антиальдостероновый эффект прогестинов.

 

Реакции регуляторной петли ренин — альдостерон на изменение объема при первичном и вторичном альдостеронизме.

• Вторичный альдостеронизм сопровождает многие виды отеков. Повышение скорости секреции альдостерона имеет место у больных с отеками на почве цирроза печени или нефротического синдрома. При застойной сердечной недостаточности степень повышения секреции альдостерона зависит от тяжести декомпенсации кровообращения. Стимулом к секреции альдостерона в этих условиях служит, по-видимому, артериальная гиповолемия и/или снижение артериального давления. Прием диуретиков часто усиливает вторичный альдостеронизм за счет уменьшения объема; в таких случаях на первый план выступают гипокалиемия и иногда алкалоз.
• Вторичный гиперальдостеронизм изредка встречается и в отсутствие отеков или гипертензии (синдром Бартера). Этот синдром характеризуется признаками тяжелого гиперальдостеронизма (гипокалиемический алкалоз) с умеренным или выраженным повышением активности ренина, но нормальным артериальным давлением и отсутствием отеков. При биопсии почек обнаруживают гиперплазию юкстагломерулярного комплекса. Патогенетическую роль может играть нарушение способности почек задерживать натрий или хлорид. Считают, что потеря натрия через почки стимулирует секрецию ренина и затем продукцию альдостерона. Гиперальдостеронизм вызывает потерю калия, а гипокалиемия еще больше повышает активность ренина плазмы. В ряде случаев гипокалиемия может потенцироваться нарушением почечной задержки калия. Один из сопутствующих дефектов заключается в повышенной продукции простагландинов.

 

          Синдромы избытка надпочечниковых  андрогенов