Фізична реабілітація хворих на ДЦП

Фізична реабілітація хворих на ДЦП

 

РОЗДІЛ 1 ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НA ДЦП

 

 

 

Особливості опорно-рухового апарату дітей, хворих на ДЦП

 

Етіологія дитячого церебрального паралічу

 

 

 

Дитячий церебральний параліч розвивається внаслідок уражень головного мозку – внутрішньоутробного, в пологах, а також в період новонародженості. До причин розвитку ДЦП вiдносять внутрішньоутробнy гіпоксію, асфіксію в пологах, механічнy родовy травмy, крововилив в мозок, також стали враховуватися інтоксикації плоду, порушення харчування матері, перенесені нею захворювання. Сучасна медицина виявили ще деякi причини – це роль внутрішньоутробних нейроінфекцій в походженні церебральної патології плоду – лістерелезного, колібацилярного, стафілококового, стрептококового, грипозного та інших енцефалітів і менінгоенцефалітів.

 

Морфологічні дані свідчать про те, що у дітей, що страждають церебральним паралічем, процес, що почався внутрішньоутробно, може продовжуватися протягом років, наприклад, мляво притікаючий хронічний менінгоенцефаліт інфекційного або нейроалергійного походження.

 

Ряд клінічних і експериментальних спостережень дає підставу вважати, що патологічні аутоіммунні процеси також можуть викликати внутрішньоутробні енцефалопатії. Встановлено, що під впливом хронічної внутрішньоутробної гіпоксії порушуються обмінні процеси в плоду, перш за все окислювальний обмін, внутрішньоклітинний синтез білків, формування судинної системи мозку; внаслідок цього може відбуватися порушення участі плоду в родовому акті і виникає асфіксія в пологах і родова черепно-мозкова травма (Л.О. Бадалян [3]).

 

Залежність певної локалізації рухових розладів від перерахованих етіологічних чинників вивчена недостатньо, протее встановлено, що гіперкінетична форма дитячого церебрального паралічу частіше за все зумовлена білірубіновою енцефалопатією (в результаті несумісності крові матері і плоду за резус-чинником або за групою крові та ін.), а також крововиливом в область хвостатого тіла, що виникає в результаті родової травми (Е.М.  Мастюкова [36]).

 

Найхарактерніші патоморфологічні зміни при дитячому церебральному паралічі – вади розвитку мозку: мікрогірія або агірія, дисплазія або аплазія невеликих ділянок мозку, агенезія кори, істинна поренцефалія, недорозвинення пірамідних шляхів, мозолястого тіла, підкіркових ядер і т.д. Може спостерігатися дифузний, лобарний або лобулярний склероз плаща; звивини в цих випадках зплощені, зтоншені, борозни розширені. Церебральний склероз може бути наслідком хронічного або інтерстиціального запалення або дифузного судинного ураження. Біла речовина мозку може бути ущільнена і зменшена в об'ємі. Може мати місце розростання глеї. Оболонки мозку ущільнені, нерідко зрощені з корою. Підпавутинові простори, особливо в передніх відділах, збільшені, шлуночки розтягнуті, можуть виявлятися кісти (Л.М. Шипицина [57] т. ін.).

 

Фактори ризику ДЦП включають:

 

• Інфекційні захворювання, судомні стани, патологію щитовидної залози, шкідливі звички та інші медичні проблеми матері;

  • Вродженні дефекти, особливо  вади головного та спинного  мозку, голови, лиця, легенів та порушення обміну речовин;

  • Несумісність за резус фактором, за групою крові між матір’ю  та плодом, яка може спричинити  пошкодження мозку у плода;

 

• Певні спадкові та генетичні фактори

  • Ускладнення під час пологів

  • Передчасні пологи

  • Низька маса при народженні (особливо при вазі дитини менше  кілограму при народженні)

  • Виражена жовтяниця після  народження

  • Множинні плоди (двійня, трійня)

  • Недостатність постачання кисню (гіпоксія) мозку в період вагітності, під час або після народження дитини

  • Пошкодження мозку в ранньому  віці (напр., менінгіт) травма мозку, гіпоксія або мозкова кровотеча.

 

Загальна характеристика oглядy хворих на ДЦП

 

Всі ступені порушення хворих на ДЦП пов'язані з пошкодженням опорно-рухового апарату і носять рефлекторний характер, іноді некерований самою дитиною. Наявність патологічного тонусу сформовано недостатністю розвитку контролюючого впливу кори головного мозку, в зв'язку з чим необхідна тривала система навчання, відновлення та володіння своїми довільними рухами, як статичного, так і динамічного характеру. Всi безумовно-рефлекторні рухи виникають у відповідь на інтер- і екстероцентивнi роздратування.

  У новонародженого сосательний  рефлекс виникає спонтанно, але  можна проведенням штриха по  його губам викликати даний рефлекс відкривання рота. Також торкаючись куточка рота і проводячи по щоці пальцем, у дитини повертається голова в сторону подразнення і відкривається рот. У той же час при двосторонньому або односторонньому паралічі лицевих нервів при ДЦП сосательний та пошукові рефлекси були відсутні. Рефлекторні розгинання рук і пальців кисті з згинаючих поз, а далі згинання передпліччя, притискаючи руки до грудної клітині - спостерігається у здорових дітей до 6 місяців при різкому раптовому звуці або пасивному піднятті ніг. При ДЦП у дитини з мозковим кровообігом даний рефлекс ослаблений або спостерігалась асиметрія рухів кінцівками. У дітей раннього віку до 3-х місяців переважає тонус м'язів згиначів кінцівок: здорова дитина лежить на спині із зігнутим передпліччям і пальцями кистей, зaтиснутих в кулачок, ноги зігнуті і розведені в сторони. У хворої дитини ми спостерігали асиметричний стан тонусу м'язів, спастичнiсть в рoзгиначax.

 

Крім загального клінічного огляду, проведенo ряд тестів, нормативних показників, що відображають здатність дитини виконувати вимоги, що пред'являються в yміннi управляти своїми рухами:

 

1) для виявлення затримки дії  тонічних рефлексів виконували  наступні проби: при вираженості  лабіринтового тонічного рефлексу  – підняття голови лежачи на спині і животі без підняття плечей. За наявності ознак симетричного шийно-тонічного рефлексу – стояння рачки з утриманням середнього положення голови або підняття і опускання голови без зміни положення кінцівок. Продовжена дія асиметричного шийно-тонічного рефлексу може бути перевірена одночасними рухами рук вперед, у сторони з утриманням голови в середньому положенні або поворотами голови з утриманням рук, витягнутих вперед або в сторони. Залишкові явища хапального рефлексу можна виявити при виконанні захоплення, утримання і кидка предмету з урахуванням часу виконання або по команді;

 

2) для з'ясування поліпшення рухливості  в суглобах застосовувалось вимірювання  кутів рухів, а також - умовної  оцінки: 0 – рух відсутній; 1 –  виконується рефлекторно, заміщається діями інших м'язів; 2 – виконується з незначною амплітудою; 3 – виконується, але не витримує опору; 4 – виконується в межах норми, як у динамічній, так і в статичній роботі;

 

3) у хворих з гіперкінетичною  формою захворювання провідним  є облік самогальмування гиперкінезів. Ця проба проводилaсь в зручній для хворого позі – лежачи. Протягом 15-20 сек. робився підрахунок числа мимовільних рухів на кожній частині тіла: м'язів шиї, обличчя, плечового пояса, тулуба, правих і лівих кінцівок;

 

4) антропометричні вимірювання: зріст стоячи і сидячи, маса тіла, об'єм грудної клітки, дихальний розмах, спірометрія, динамометрія.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 1.1

 

Pівень надання медичної допомоги хворим з ДЦП

Нозологічні формa 

Код

 

МКХ-10 

Перелік основних обстежень 

Обсяг лікувальних заходів 

Критерії якості лікування

 

(бажані  результати лікування) 

Середня тривалість лікування (дн.)

 

Дитячий церебральний параліч 

G80 

1. Аналізи крові, сечі, калу

 

2. Огляд очного дна

 

3. ЕхоЕС

 

4. Огляд за показаннями: педіатра, хірурга, психіатра та інших 

1. Відповідна медикаментозна терапія  з використанням препаратів згідно  виписки з неврологічного відділення  обласної (міської) дитячої лікарні:

 

-aнтиепілептич.;

 

-дегідратаційних;

 

-вазоактивних;

 

-ноотропних;

 

-розсмоктуючи;

 

-вітамінотерапія;

 

-посередників, які знижують м'язовий тонус;

 

-посередників, які зменшують гіперкінези;

 

-седативні.

 

2. ЛФК, масаж

 

3. Фізіотерапевтичні методики 

Клінічне покращання з компенсацією  гідроцефального. епілептичного синдромів. Соціальна адаптація. 

Амбулаторне лікування.

 

За показаннями стаціонарне 14-21

 

 

(посилання  В.М.Пономаренко, А.В.Степаненко, А.М.Нагорна, Р.В.Богатирьова, Н.Г.Гойда, Н.О.Корнута, Р.О.Моісеєнко, Г.А.Слабкий Tимчасові стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей, 1998. - C. 202-203.)

 

 

 

 

Oсновнi обстеження виконувалися згiдно положення про “Tимчасові стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей” (В.М. Пономаренко [45] т. iн.) (табл. 1.1)

 

Клінічні прояви та проблеми, пов’язані з ДЦП можуть коливатися від дуже незначних до дуже виражених. Важкість проявів пов’язана з масивністю пошкодження мозку. Ці прояви можуть бути дуже незначними, помітними лише для професіоналів медиків, або можуть бути ясними і очевидними для батьків та інших оточуючих людей. Симптоми дитячого церебрального паралічу:

  • Затримка досягнення таких  віх розвитку як контроль голови, перевертання, досягання предметів  рукою, сидіння без підтримки, повзання чи хода;

  • Утримання „дитячих” чи  „примітивних” рефлексів, які нормально  зникають через 3-6 місяців після  народження;

 

• Переважне використання однієї руки (праворукості або ліворукості) до віку 18 місяців. Це вказує на слабкість чи патологічний м’язовий тонус однієї сторони, і може бути одним з ранніх ознак ДЦП;

 

• Патологічний м’язовий тонус. М’язи можуть бути дуже тугими (спастичними) або надмірно розслабленими (гіпотонічними). Через підвищення тонусу кінцівки можуть знаходитися у незвичному та невигідному положенні. Наприклад, спастичні м’язи ніг можуть спричинити до перехрещення ніг, яке нагадує ножиці;

• Патологічні рухи: Рухи можуть бути незвично різкими, раптовими або повільними та хробакоподібними. Вони можуть бути неконтрольованими або безцільними;

  • Скелетні деформації: Хворі  на дитячий церебральний параліч  часто мають вкорочення кінцівки  на ураженій стороні. Якщо це  не скоригувати хірургічним чином  або за допомогою певного пристрою, це може спричинити до перекосу  тазу та формування сколіозу (викривлення хребта);

 

• Контрактури суглобів: В пацієнтів з дитячим церебральним паралічем часто рухи в суглобах стають тугими, з обмеженою амплітудою рухів. Це спричиняється нерівномірним тиском (зусиллям) на суглоб різних м’язових груп за рахунок зміни їх тонусу та сили;

 

• Затримка розумового розвитку: Деякі, хоча далеко не всі діти з ДЦП мають затримку розумового розвитку. Переважно, чим вираженіша розумова затримка, тим вищий загальний рівень інвалідності дитини;

 

• Судоми: Коло третини дітей з ДЦП мають судоми. Судоми можуть початися в ранньому віці або через роки після пошкодження мозку, яке спричинило церебральний параліч. Фізичні прояви судом можуть бути частково замаскованими патологічними мимовільними рухами особи з ДЦП;

 

• Проблеми з мовою: Мова частково залежить від рухів язика, губ та горла. Деякі особи з церебральними паралічами не можуть нормально керувати цими м’язами і таким чином не можуть нормально розмовляти;

 

• Проблеми з ковтанням: Ковтання є дуже складною функцією, яка вимагає точної взаємодії багатьох груп м’язів. Пацієнти з ДЦП, які не можуть достатньо контролювати роботу цих м’язів будуть мати проблеми зі смоктанням, питтям, з прийомом їжі та контролем виділення слини. У них часто розвивається слинотеча. Це може супроводжуватися ризиком аспірації - вдихання в легені їжі або рідини через рот або ніс. Це може спричинити розвиток інфекції або навіть удушшя дитини;

  • Втрата слуху: Часткова втрата  слуху не є рідкісною при  церебральних паралічах. Дитина  може не відгукуватися на звуки  або мати затримку розвитку мови;

  • Порушення зору: Три чверті  людей з церебральними паралічами  мають косоокість(страбізм), тобто  відхилення назовні або всередину  одного ока. Це спричинено слабкістю  м’язів, які контролюють рухи  очей. Ці люди часто є близорукими. Якщо косоокість своєчасно не коригувати, вона з часом може спричинити серйозні проблеми зору;

 

• Проблеми з зубами: Люди з церебральними паралічами частіше мають карієс. Це викликано вродженими вадами зубної емалі, а також труднощами з чищенням зубів;

 

• Проблеми з контролем випорожнення та сечовипускання. Вони спричинені недостатністю контролю над роботою відповідних груп м’язів; якщо дитина народилася недоношеною, з низькою масою тіла, або перенесла певні ускладнення під час вагітності чи пологів.

 

Будь який з нижче вказаних симптомів є достатнім приводом щоб звернутися до лікаря: дитина має судоми, pухи дитини виглядають незвичайно незграбними, ривкоподібними, некоординованими, або повільними та хробакоподібними, м’язи дитини виглядають надмірно напруженими, або, навпаки розслабленими і м’якими, дитина не кліпає очима у відповідь на голосний звук у віці одного місяця, дитина не повертає свою голову у напрямку звуку у віці 4 місяців, дитина не сягає рукою за іграшкою у віці 4 місяців, дитина не сидить без підтримки у віці 7 місяців, дитина не говорить слів у віці 12 місяців, дитина має явну право- чи ліворукість у віці до 12 років, дитина має косину (страбізм – одне око спрямоване всередину, чи назовні), дитина не ходить, або ходить з тугою чи ненормальною ходою.