Римский
консенсус III выделяет два основных
варианта ФД и впервые жестко
определяет критерии специфичности
жалоб при синдроме абдоминальной
боли и постпрандиальном дистресс-синдроме,
которые, впрочем, могут существовать
одновременно, а также и сочетаться с функциональной
тошнотой/рвотой или отрыжкой (табл. 1,
2).
В рекомендациях
также впервые подчеркнут преимущественно
постпрандиальный характер симптомов
ФД. Очевидно, что эта важнейшая характеристика
принципиально отличает симптомы ФД от
«голодных» жалоб при обострении H. pylori-ассоциированного
гастрита и пептической язвенной болезни.
Согласно рекомендациям для интерпретации
симптомов в рамках ФД необходимо, чтобы
указанные жалобы персистировали в течение
3 последних месяцев, а их общая продолжительность
составляла не менее 6 месяцев и, что имеет
принципиальное значение, — при условии
отсутствия органических заболеваний
органов пищеварения, которые могли стать
причиной диспепсии.
Лечение
пациентов с ФД должно быть
комплексным и включать диету,
рекомендации по режиму и образу
жизни, медикаментозные и немедикаментозные
воздействия. Приоритетом лекарственной
терапии является назначение
антисекреторных средств — сегодня это,
без сомнения, ингибиторы протонной помпы
(ИПП) — всем больным с абдоминальным болевым
синдромом и значительной части пациентов
с недифференцируемым течением ФД и постпрандиальным
дистресс-синдромом. Показано, что в большинстве
случаев ФД оказывается эффективной длительная
терапия низкими дозами ИПП (20 мг омепразола
в сутки). Однако у значительной части
больных монотерапия ИПП не приводит к
редукции симптомов. Такие пациенты нуждаются
в назначении прокинетиков. По данным
метаанализа, эффективность монотерапии
прокинетиками при ФД также едва превышает
60%. Тем не менее, способность прокинетиков
разных классов корректировать специфичные
для ФД нарушения антродуоденальной моторики
научно и клинически доказана. Длительное
применение прокинетиков при ФД, к сожалению,
ограничивается их системными побочными
эффектами. В течение многих лет одним
из наиболее безопасных препаратов для
длительного применения при ФД остается
блокатор периферических дофаминовых
рецепторов домперидон. В целом ряде недавно
проведенных исследований было показано,
что эффективность и безопасность лекарственного
лечения ФД увеличивается при сочетанном
назначении ИПП и прокинетиков в низких
дозах. Одним из таких препаратов этого
класса является Омез Д, который представляет
собой фиксированную комбинацию 10 мг омепразола
и 10 мг домперидона в 1 капсуле. По данным
исследователей, применение 2 капсул Омеза
Д в сутки в течение 4 недель вне зависимости
от варианта течения ФД привело к значимой
редукции симптомов ФД у 70–90% больных
с постпрандиальным дистресс-синдромом
или сочетанным вариантом течения ФД.
Во всех исследованиях терапия была безопасной
и сопровождалась высоким уровнем приверженности
больных к лечению, вероятно, обусловленным
удобством применения препарата. Проведение
комбинированной антихеликобактерной
терапии способствует исчезновению симптомов
ФД только у 25% пациентов. Тем не менее,
неинвазивное определение уровня контаминации
H. pylori и его последующая эрадикация (как
минимум — однократно) являются необходимой
частью алгоритма лечения ФД.
По сути,
Римские критерии III стали «ответом»
на сложившиеся алгоритмы лечения
диспепсии как в медицинской практике,
так и в обществе в целом. Сегодня необходимо
признать, что пациент с симптомами диспепсии
нередко получает квалифицированную медицинскую
помощь после длительного периода самолечения.
По некоторым данным, в России почти 40%
лиц с упорной диспепсией никогда не обращаются
за медицинской помощью [37]. С другой стороны,
в общей практике путь к верифицированному
диагнозу и адекватному лечению диспепсии
нередко становится очень долгим вследствие
широкого распространения тактики эмпирического
лечения диспепсии: на начальном этапе
как H. pylori-ассоциированного гастрита;
в дальнейшем посредством монотерапии
ИПП, гарантированно улучшающей профиль
симптомов. Очевидно, что эмпирическая
терапия ИПП объективно уменьшает расходы
на обследование и лечение в общей практике,
поскольку успешно отсеивает большинство
случаев транзиторной диспепсии и нетяжелых
обострений других кислотозависимых заболеваний.
Благодаря эффективности и доступности
ИПП (преимущественно — омепразола, который
в большинстве стран стал препаратом безрецептурного
отпуска) «портрет» пациента с диспепсией
в общей практике изменился в сторону
концентрации больных с персистированием
симптомов, требующих дальнейшего обследования
для определения причин диспепсии. Однако,
именно вследствие высокой эффективности
ИПП, сегодня эмпирическая терапия диспепсии
нередко «работает» против больного: для
значительной части пациентов с упорной
диспепсией, особенно в странах с высоким
уровнем контаминации H. pylori, альтернатива
диагнозу хронического H. pylori-ассоциированного
гастрита и лечению повторными курсами
комбинированной антихеликобактерной
терапии фактически перестала существовать.
Римский консенсус III (2006) в целом ужесточил
критерии диагностики ФД и сфокусировал
внимание на постпрандиальном характере
симптомов и отсутствии прямой зависимости
диспепсии от наличия у больных Н. рylori-ассоциированного
гастрита, а именно эта обширная когорта
больных и оказалась в сфере внимания
специалистов. Несмотря на некоторые аспекты,
спорные для гастроэнтерологов, глубоко
ориентирующихся в проблеме ФД, достоинством
Римских критериев III является то, что
они нацеливают на поиск этиологии симптомов
диспепсии, что, несомненно, приведет к
оптимизации лечения больных не столько
с ФД, сколько с органической диспепсией
в амбулаторной и общей практике.
Перечень
заболеваний органов пищеварения,
которые требуют исключения при
верификации диагноза ФД, вошедший
в Римские критерии III, практически
не отличается от изложенного
в Римских критериях II, утвержденных
в 1999 году [10, 15]. Особенно часто ФД приходится
дифференцировать с распространенными
заболеваниями, которые могут привести
к устойчивой ацидификации ДПК и нарушениям
моторики выходного отдела желудка и ДПК
(табл. 3).
Пептическая
язвенная болезнь с высокой
кислотной продукцией и персистированием
Н. рylori-ассоциированнного гастрита —
наиболее частая причина некомпенсированной
гиперацидности ДПК. В исследованиях убедительно
показано, что кислотная перфузия луковицы
ДПК при высокой кислотной продукции в
желудке не только способна вызвать повреждение
стенки кишки, но ответственна и за повышение
интрадуоденального и интрапилорического
давления с одновременным снижением тонуса
привратника и пищеводно-желудочного
градиента давления, что способствует
дуоденогастральному и гастроэзофагеальному
рефлюксам [25–27]. Ощелачивание выходного
отдела желудка до уровня, требуемого
для инициации расслабления привратника
и снижения антродуоденального давления,
приводит к одновременному купированию
боли и синхронизации моторики желудка
и ДПК. Поэтому залогом эффективного лечения
диспепсии при пептической язвенной болезни
служит ее адекватная диагностика и эффективное
комбинированное антихеликобактерное
лечение. Значительно хуже диагностике
и лечению поддаются непептические эрозивно-язвенные
гастродуоденальные поражения, при которых
ацидификация ДПК развивается вследствие
нарушения ощелачивания, а не по причине
высокой кислотной продукции. Наиболее
часто к таким нарушениям приводит хроническая
гастродуоденальная ишемия и ХП.
Острая
ишемия развивается в рамках
патогенеза стрессовых гастродуоденальных
поражений и желудочно-кишечных кровотечений
(ЖКК) как правило у тяжелобольных с черепно-мозговой
травмой, дыхательной и почечной недостаточностью,
отравлениями, на фоне острого инфаркта
миокарда и др. Стратегия лечения и профилактики
таких поражений сегодня хорошо известна
и широко применяется в клинике. Хроническая
ишемическая болезнь органов пищеварения,
напротив, диагностируется редко (почти
исключительно — при развитии крайне
тяжелых форм мезентериальной ишемии
или панкреонекроза) и еще реже рассматривается
как причина органической диспепсии (рис.
4). Между тем клинически значимое интравазальное
атеросклеротическое поражение ветвей
чревного ствола, питающих желудок, ДПК,
поджелудочную железу, печень и селезенку,
встречается у 73,5% больных с артериальной
гипертензией, атеросклерозом венечных
артерий сердца, артерий головного мозга
[28]. Морфологически хроническая ишемия
в бассейне чревного ствола приводит к
прогрессирующей атрофии и фиброзу желудка,
ДПК и поджелудочной железы с соответствующим
снижением способности к функциональной
нагрузке и резистентности к соляной кислоте.
Как и при ФД, хроническая ишемия в бассейне
чревного ствола вызывает появление постпрандиальных
жалоб на чувство тяжести и распирания
в эпигастрии у 90% больных, упорную отрыжку
— у 50% и изжогу — у 35% больных [29].
В тяжелых
случаях хронической ишемии развивается
симптомокомплекс «брюшной жабы» с резким
снижением толерантности к приему пищи.
Однако в начале заболевания указанные
симптомы нередко рассматривают в рамках
ФД. Как ни парадоксально, по данным статистики
здравоохранения в разных странах, у пожилых
больных, у которых «a priory» имеется магистральный
атеросклероз и высокая вероятность органической
диспепсии, ФД диагностируется в 3 раза
чаще, чем в молодом возрасте (табл. 4).
При обследовании
пожилых больных с упорной
диспепсией нередко возникает
другая крайность — и жалобы,
и структурные изменения органов
пищеварения интерпретируются как
ассоциированные с Н. рylori-гастритом
или ХП с внешнесекреторной недостаточностью,
что соответственно влечет за собой назначение
курсов антихеликобактерной терапии или
препаратов панкреатических ферментов.
И в том, и в другом случае пациенты не
получают необходимого антиацидотического
лечения и продолжают жить с симптомами
диспепсии, в условиях высокого риска
ЖКК и прогрессирования трофологической
недостаточности. К сожалению, панкреатические
ферменты в общей практике почти всегда
становятся препаратами первого выбора
и заканчивают диагностический поиск
при органической диспепсии, ассоциированной
с ХП.
Согласно
современным представлениям, ХП
— группа хронических заболеваний
поджелудочной железы различной
этиологии, при которых развиваются
дегенеративно-деструктивные изменения
паренхимы поджелудочной железы: атрофия
панкреоцитов, фиброз паренхимы; изменения
в протоковой системе поджелудочной железы,
образование кист и конкрементов и различной
степени нарушения экзокринной и эндокринной
функций поджелудочной железы [30, 31]. Установлено,
что фиброз и атрофия поджелудочной железы
прогрессируют при каждом обострении
ХП, а также развиваются субклинически
и приводят к уменьшению функционирующей
паренхимы с нарушением внешней секреции
в постпрандиальном периоде. Раньше всего
в панкреатическом соке уменьшается содержание
бикарбонатов, вследствие чего нарушается
ощелачивание ДПК. Ацидификация ДПК при
рН < 4 рефлекторно стимулирует выработку
секретина, который в свою очередь стимулирует
продукцию бикарбонатов эпителием желчных,
панкреатических протоков и дуоденальных
желез и уменьшает секрецию соляной кислоты
в желудке. Секретин увеличивает секрецию
холецистокинина, который тоже увеличивает
секрецию щелочного кишечного сока и обеспечивает
поступление в ДПК щелочной желчи.
Оба механизма
в норме направлены на ощелачивание
ДПК, поскольку протеолиз химуса
в ДПК возможен только при рН > 4 — панкреатические
липаза и протеазы полностью разрушаются
при рН < 2,5. Однако при ХП эти механизмы
не только не срабатывают, а запускают
порочный круг дальнейшего прогрессирования
воспаления и дефицита экзокринной секреции
железы. Дело в том, что стимуляция секреции
панкреоцитов и протокового эпителия
на фоне уже существующего сгущения секрета,
блокирования мелких протоков белковыми
пробками и внутрипанкреатической гипертензии
еще более увеличивает давление в ацинарных
протоках. Высокое внутрипротоковое давление
вновь вызывает обратное всасывание бикарбонатов,
и происходит дальнейшее образование
белковых «пробок» в ацинусах с прогрессированием
недостаточности внешней секреции поджелудочной
железы (рис. 6). Прогрессируют и симптомы
диспепсии: их тяжесть усугубляет присоединение
вызванного гиперпродукцией секретина
гастроэзофагеального рефлюкса и мальдигестия
вследствие кислотного протеолиза панкреатических
ферментов при рН < 2,5 [32]. Установлено,
что нарушения моторики выходного отдела
желудка и ДПК начинают формироваться
уже на ранних стадиях экзокринной недостаточности,
когда дефицит секреции бикарбонатов
и ферментов компенсируется удлинением
времени пребывания химуса в ДПК и развивается
субкомпенсированный дуоденостаз. По
мере нарастания экзокринной недостаточности
длительность периодов дуоденостаза растет,
развиваются антродуоденальная дискоординация
и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс
[33]. Нарушения моторики особенно быстро
формируются при ХП у больных с СД. Причем
при СД 1-го типа экзокринная панкреатическая
недостаточность встречается чаще — более
чем в 70% случаев и нередко сочетается
с симптомами гастропареза как проявления
автономной нейропатии. При СД 2-го типа
экзокринная недостаточность развивается
почти в половине случаев и часто сопровождается
мальдигестией вследствие билиарной недостаточности
на фоне метаболического синдрома со стеатозом
поджелудочной железы и печени [33–35]. Таким
образом, ХП, наряду с первичным поражением
паренхимы и прогрессирующей потерей
секреторной функции поджелудочной железы
даже у больных с нормальным уровнем кислотообразования
в желудке «a priori» протекает со стойкой
ацидификацией ДПК и ассоциированными
с ней стойкими нарушениями моторики верхних
отделов ЖКТ: гастродуоденальным и дуоденогастральным
рефлюксами. С учетом накопленных к настоящему
времени доказательств «кислотозависимости»,
алгоритмы фармакологического лечения
ХП пересматриваются в сторону более раннего
назначения блокаторов желудочной секреции,
и не только с целью обеспечения секреторного
покоя в периоде обострения. Антисекреторные
средства при ХП являются препаратами
первого ряда и должны назначаться для
коррекции механизмов прогрессирования
и симптомов диспепсии, обусловленных
ацидификацией ДПК [32, 36]. Пациентам с ХП
и СД, ожирением, формирующейся хронической
ишемической болезнью органов пищеварения,
а также больным, принимающим препараты
наперстянки, бета-2-агонисты и препараты
теофиллина, у которых симптомы диспепсии
сочетаются с ГЭРБ, ИПП целесообразно
назначать вместе с прокинетиками. С точки
зрения неблагоприятного лекарственного
взаимодействия, наиболее безопасным
прокинетиком для этих полиморбидных
пациентов является домперидон. Комбинированное
назначение ИПП и домперидона потенцирует
их эффекты в отношении нормализации антродуоденальной
моторики, компенсации гиперацидности
в ДПК и повышает тонус нижнего пищеводного
сфинктера. У пожилых больных с полифармакотерапией,
для обеспечения безопасности и высокого
уровня приверженности лечению, в рамках
эмпирической терапии диспепсии целесообразно
применение Омеза Д — фиксированной низкодозовой
комбинации омепразола и домперидона.
Однако
в общей практике у больных,
которые впервые обратились за
медицинской помощью, диспептические
жалобы могут рассматриваться как функциональное
расстройство желудка, диспепсия или,
наконец, хронический гастрит. Важно, чтобы,
согласно Римским критериям III, к пациентам
с диспепсией применялась единая стратегия
диагностики и лечения, которая должна
включать несколько обязательных этапов
[8]:
направленный
анализ жалоб и получение доказательств
связи симптомов с верхними отделами ЖКТ;
эзофагогастродуоденоскопия
(ЭГДС) однократно всем больным с симптомами
тревоги и пациентам старше 40 лет;
исключение
«симптомов тревоги», которые требуют
добросовестного дообследования пациентов,
с целью выявления более тяжелой скрытой
патологии;
определение
H. pylori и, при положительном ответе, — его
эрадикация (возможна стратегия «test and
treat», если нет показаний для ЭГДС);
рекомендации
по минимизации приема ацетилсалициловой
кислоты или других НПВП, коррекции
образа жизни;
эмпирическая
терапия ИПП и прокинетиками;
в случае
упорной диспепсии — проведение
глубокого обследования для дифференциального
диагноза с органической диспепсией
и мальдигестией.
Литература
Ивашкин В. Т.,
Шептулин А. А., Лапина Т. Л., Картавенко
И. М. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению функциональной
диспепсии // РЖГГК. 2012; 22 (3): 80–92.
Mahadeva S., Goh K.
L. Epidemiology of functional dyspepsia: A global perspective // World
J Gastroenterol. 2006; 12 (17): 2661–2666.
Shaib Y., El-Serag H.
B. The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic
populationin the United States // Am J Gastroenterol. 2004; 99: 2210–2216.
Piessevaux H., De Winter
B., Louis E. et al. Dyspeptic symptoms in the general population: a
factor and cluster analysis of symptom groupings // Neurogastroenterol
Motil. 2009; 21: 378–388.
Tack J., Talley N. J.,
Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology.
2006; 130: 1466–1479.
Talley N. J., Ruff K.,
Jiang X. et al. The Rome III classification of dyspepsia: will it help
research? // Dig Dis. 2008; 26: 203–309.