Физическая реабилитаци при туберкулезе

Хіміотерапію починають негайно після встановлення діагнозу, проводять тривало і безперервно. Зазвичай призначають комбінацію з 2 і більше лікарських засобів. Протитуберкульозні препарати класифікують в залежності від їх ефективності.

I група (максимальна ефективність) – ізоніазид і рифампіцин.

II група (середня ефективність) - стрептоміцин, канаміцин, біоміцин (флоримицинасульфат), етамбутол, етіонаміду, протіонамід, піразинамід.

III група (помірна ефективність) – аміносаліцилова кислота (натріюпара-аміносаліцілат).

Обов'язкові складові будь-якого  короткочасного курсу хіміотерапії - ізоніазид і рифампіцин (препарати  вибору), а також піразинамід, етамбутол  і стрептоміцин (додаткові препарати). Решта препарати менш ефективні і / або володіють великою кількістю побічних ефектів, тому їх застосовують переважно при тривалому лікуванні та виявленні у хворого полірезистентних мікобактерій.

Лікарські протитуберкульозні препарати володіють багатьма побічними  діями, тому необхідні суворе дотримання режиму застосування препарату, профілактика побічних ефектів (наприклад, призначення  вітамінів групи В, особливо вітаміну В6). Також необхідно дотримуватися таких правил проведення хіміотерапії.

Не можна застосовувати  менше двох ефективних протитуберкульозних  препаратів.

При активному процесі  призначають три препарати (ізоніазид, рифампіцин і піразинамід) протягом 2 міс, потім два препарати (ізоніазид  і рифампіцин) ще протягом 6 міс (в  педіатричній практиці - 4 міс).

При важких формах у будь-якому  віці призначають чотири препарату протягом перших 2-3 міс.

Найбільш ефективний щоденний прийом ізоніазиду і рифампіцину  протягом 9-12 міс (позитивний ефект спостерігається в 99% випадків).

При віражі туберкулінових проб у дитини (навіть при відсутності  ознак інтоксикації і локальних  змін) проводять 3-місячну профілактику ізоніазидом.

Крім хіміотерапії проводять  посіндромно патогенетичне лікування. Оперативне лікування у дітей проводять переважно при кістково-суглобовому туберкульозі (висічення ураженої тканини) і туберкульозі сечостатевої системи. Проводять комплекс неспецифічних заходів, спрямованих на зміцнення захисних сил організму (лікувальне харчування, вітамінотерапію, фізіопроцедури, ЛФК, лікування імуномодуляторами та ін.) [18,86].

Розділ ІІ. Фізична  реабілітація при туберкульозі

1.Лікувальна фізкультура при деяких формах туберкульозу

При осередковому, інфільтративному, кавернозному туберкульозі легень, туберкульомі легень, туберкульозній інтоксикації у дітей і підлітків, первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, з огляду на, як правило, успішний результат лікування цих форм туберкульозу легень при антибактеріальній терапії і адекватному хірургічному втручанні, що порівняно мало впливають на сумарну функцію дихання, рекомендують використовувати широке коло засобів загального тренування та загартовування, починаючи з раннього стаціонарного етапу лікування.

Після зняття симптомів інтоксикації (нормалізації температури, зникнення анорексії, підвищеної стомлюваності, нічних потів, ознобів та ін. можна рекомендувати хворому активний руховий режим із поступовим збільшенням фізичних навантажень. Однак не можна включати у заняття максимальні та субмаксимальні навантаження навіть для осіб із достатньою фізичною підготовленістю (тренованих).

Застосовують ЛФК у формі ранкової гігієнічної гімнастики, дозованої ходьби, тренувально-оздоровчих заходів (городки, рухливі ігри, елементи спортивних ігор, бадмінтон, взимку — ходьба на лижах, влітку — плавання, прогулянкове веслування).

Протипоказанням до призначення  ЛФК є: поява ознак загострення  туберкульозного процесу (інтоксикація, нездужання, стомлення, зниження апетиту, поява гіпертермії після навантажень, патологічні зрушення в аналізах крові, поява або посилення кашлю, мокротиння, кровохаркання, бактеріовиділення та ін.), усі випадки гострого інфільтратив-ного запалення (інфільтрати типу лобіту з вираженою інтоксикацією, казеозна пневмонія). Протипоказані заняття ЛФК при появі медикаментозного або іншої етіології гепатиту, нефриту, міокардиту, алергії на ліки, що іноді розвиваються на фоні комбінованого антибактеріального лікування, яке при туберкульозі триває довго, протягом багатьох місяців і навіть кількох років.

Дисемінований туберкульоз  легень, кошотуберкульоз та дифузійний пневмосклерози іншої етіології, ускладнені туберкульозом легень.

При всіх розсіяних процесах у легенях, супроводжуваних розвитком дифузного пневмосклерозу та емфіземи, завданнями ЛФК є не тільки збереження і відновлення загального фізичного стану, але й необхідність корекції вже розвинених порушень легеневої вентиляції, які мають схильність до прогресування.

При дисемінованому туберкульозі легень і при коніотуберкульозі (без фіброзної каверни) слід включати ЛФК у комплексну терапію на ранніх етапах антибактеріального лікування (в умовах стаціонару). Після зняття симптомів інтоксикації призначають  спеціальні дихальні вправи, які стимулюють репаративні процеси в легенях за рахунок поліпшення мікроциркуляції.

Із поліпшенням загального стану хворого поряд зі спеціальними дихальними вправами застосовують гімнастичні вправи, що мають загальний вплив на організм, але без великих навантажень. Заняття проводять у формі процедури лікувальної гімнастики і самостійних занять за завданням. Поступово вводять дозовану ходьбу, бадмінтон, настільний теніс.

Співвідношення спеціальних дихальних вправ, спрямованих на формування активного повного видиху без форсування вдиху, і загальнорозвиваючих вправ визначають ступенем дихальної недостатності. Чим більше виражені порушення вентиляції та газообміну, тим більшою має бути питома вага спеціальних вправ, доцільність яких є особливо значною при субкомпенсації хронічного легеневого серця. У цих випадках уся процедура лікувальної гімнастики може складатися тільки з комплексу спеціальних дихальних вправ, які виконують у вихідному положенні сидячи, найбільш вигідному при емфіземі легень.

Протипоказаними є всі вправи, пов’язані з натужуванням (виси, вправи в упорі, підняття ваги та ін.), великі навантаження (навіть короткочасні), стрибки, волейбол, городки через небезпеку розвитку спонтанного пневмотораксу.

Критерієм правильності добору вправ і навантажень є частота пульсу: тахікардія, що звичайно супроводжує субкомпенсацію хронічного легеневого серця і дихальну недостатність, після занять лікувальною гімнастикою зменшується. Хворі відзначають полегшення дихання й охоче виконують запропоновані вправи самостійно 2-3 рази на день і більше.

В умовах санаторію, куди хворих направляють на доліковування і закріплення досягнутого ефекту, крім процедури лікувальної гімнастики, призначають спортивно-прикладні вправи (теренкур, близький туризм, лижі, плавання). При збереженні порушень легеневої вентиляції та ознак емфіземи легень протипоказані волейбол, веслування, городки. Величину навантаження, рекомендовану в санаторіях, визначають за індивідуальною реакцією на стандартну функціональну пробу або на фізичне навантаження, виконуване під час заняття лікувальною гімнастикою і при трудових процесах. Значна тахікардія (більше 120 уд/хв), артеріальна гіпертензія (систолічний тиск більш 150 мм рт. ст.), уповільнене повернення цих показників до вихідних цифр (довше 5-7 хв) свідчать про перевантаження і про необхідність заборони тих чи інших вправ або зниження темпу виконуваної роботи. При збереженні ознак порушення вентиляції за обструктивним типом спеціальні вправи навіть за відсутності задишки мають бути обов'язковими протягом усього життя хворого. їх слід включати у комплекс ранкової гігієнічної гімнастики на етапі диспансерного спостереження після клінічного одужання. Особи, вилікувані від туберкульозу, з наявністю залишкових змін у вигляді пневмосклерозу і неактивних осередків колишнього туберкульозного запалення, можуть виконувати лікувальну гімнастику в відповідних групах ЛФК поліклінік або лікарсько-фізкультурних диспансерів, у здравницях загального типу.

Фіброзно-кавернозний  туберкульоз легень.

Хворі на фіброзно-кавернозну форму туберкульозу мають найбільш несприятливий прогноз щодо лікування. У цій групі хворих хронічний тривалий перебіг процесу супроводжується розвитком грубої рубцевої тканини не тільки навколо фіброзної каверни, але і в місцях бронхогенного відсівання осередкового або інфільтративного запалення в розташованих нижче ділянках легень та у прилеглій плеврі. Порушення вентиляції, як правило, мають змішаний рестриктивно-обструктивний характер, поступово прогресує дихальна недостатність. Повторні курси антибактеріальної терапії малоефективні через характер процесу та розвитку стійкості мікобактерій туберкульозу до лікарських препаратів. Усе це потребує ретельного підходу до вибору тактики лікування й. у першу чергу, хірургі-чної допомоги. Найбільш часто вдаються до резекції частини або всієї ураженої легені, рідше використовують колапсохірургічні методи лікування. У тих випадках, коли лікування через наявність загальних протипоказань до операції або через розповсюдженість процесу обмежують терапевтичними методами, питання режиму рухової активності набуває особливої актуальності.

Перебіг туберкульозного процесу при цій клінічній формі більш сприятливий в умовах тривалого постільного режиму. І навпаки: при активному режимі, а тим більше якщо він містить процедуру лікувальної гімнастики (навіть тільки у вигляді дихальних вправ), перебіг процесу менш сприятливий. У зв'язку з цим фіброзно-кавернозний туберкульоз є протипоказанням до призначення ЛФК у всіх її формах. Таким хворим показаний постільний режим, верандне лікування, аеротерапія без загартовувальних процедур. Виняток із цього правила становлять хворі, яким показане хірургічне втручання з приводу туберкульозу легень. Лікувальна гімнастика у цьому разі входить до комплексної передопераційної підготовки хворих, за 2-3 тиж до операції. У процедуру лікувальної гімнастики, крім загальнорозвиваючих, рекомендують включати вправи, які будуть необхідні хворому в ранньому післяопераційному періоді — відкашлювання, діафрагмальне дихання, вправи для м’язів верхнього плечового пояса, дрібних м’язових груп кінцівок.

У післяопераційному періоді ЛФК призначають строго індивідуально через 2-4 год після закінчення дії наркозу. Застосовують дихальні вправи (особливо у діафрагмальному диханні), вправи, що сприяють венозному відтоку в кінцівках, відкашлюванню нагромадженого бронхіального секрету.

При операціях торакопластики вже в ранньому післяопераційному періоді набувають значення коригувальні вправи, у тому числі лікування положенням із гіперкорекцією шиї — укладання голови з нахилом в оперований бік з метою запобігти скороченню і контрактурі драбинчастих м’язів на боці збережених ребер (драбинчасті м'язи дистальним кінцем кріпляться до 1-го і 2-го ребер, екстирпованих під час операцій). А в наступні дні після тора-копластики для профілактики розвитку сколіозу у грудному відділі хребта обов'язково у процедуру лікувальної гімнастики необхідно включати коригувальні вправи.

При успішному результаті операції торакопластики і настанні стійкого абацилування призначають загальнорозвиваючі та спеціальні дихальні вправи, спрямовані на формування активного повного видиху за допомогою нижніх ребер та діафрагми.

Спеціальні дихальні вправи та корекція постави необхідні хворим і після пневмонектомії, особливо виконаної в дитячому та підлітковому віці, тому що в залишеній єдиній легені з роками розвиваються явища емфіземи, а м'язи оперованої половини грудної клітки атрофуються, що призводить до сплощення і сколіозу грудного відділу хребта.

Циротичний туберкульоз  і пост туберкульозний цироз легень.

Загальною для цих уражень  легень є дихальна недостатність, ступінь  виразності якої залежить від довжини  фіброзних змін у легенях і  плеврі, а також від симптомів  інтоксикації та характеру патології  бронхів. При двобічному туберкульозному та посттуберкульозному цирозі, як правило, спостерігаються симптоми хронічного легеневого серця. Порушення легеневої вентиляції мають змішані обструктивно-рестриктивні прояви.

Проводять ЛФК у формі  процедури лікувальної гімнастики (індивідуально або малогруповим методом), самостійних занять за завданням (3-4 рази на день) і дозованої ходьби. Добрий ефект дають дренажні вправи з відкашлюванням, вправи, що сприяють збільшенню дихальних екскурсій грудної клітки і діафрагми, вправи, що тренують атрофічні м’язи грудної клітки і плечового пояса на боці цирозу. Вибір спеціальних дихальних вправ проводять після аналізу анатомо-рентгенологічних і функціональних даних. У зв’язку зі зсувом і деформацією бронхів позу для проведення постурального дренажу ураженої легені добирають емпірично. З огляду на поступовий розвиток емфіземи в неуражених ділянках легень, необхідно використовувати вправи на формування активного повного видиху.

Протипоказаними є вправи, при виконанні яких підвищується внутрішньогрудний тиск (виси, упори, підняття ваги).

Туберкульозні плеврити (серозні.)

На відміну від серозних плевритів іншої етіології. при туберкульозному ураженні плеври випіт зберігається, як правило, тривало, має схильність до осумкування і викликає значні зміни плеври з утворенням фібринозних нашарувань, а потім і сполучної тканини, що перешкоджає усмоктуванню. Такі плевральні шварти у подальшому призводять до розвитку плевропневмосклерозу з панциром звапнілої плеври, циротичною деформацією легені, зниженням у ній вентиляції та збіднінням капілярів легеневої артерії. Найчастіше на цьому фоні виникає бронхіальна астма, що веде хворого до інвалідності.

У зв'язку з цим важливе значення має застосування засобів, що сприяють швидкому усмоктуванню й евакуації ексудату при туберкульозному плевриті та збереженню легеневої вентиляції і мікроциркуляції в легенях. Значне місце в цьому посідає ЛФК.

На першому етапі розвитку ексудативного плевриту рекомендують лікування положенням, використовуючи при цьому нагромаджений ексудат для розшарування внутрішнього і пристінкового листка плеври. Хворому пропонують змінювати положення у постелі: лежати на хворому боці, потім із півповоротом уперед та назад. У кожному з цих положень слід знаходитися по 20 хв кілька разів протягом доби. Така зміна положень перешкоджає утворенню зрощень між листками плеври і виникненню шварт, що порушують усмоктування. Зі стиханням симптомів інтоксикації та зменшенням ексудату руховий режим хворого активізують. У заняття вводять вправи на мобілізацію дихальних екскурсій грудної клітки та діафрагми на боці плевриту, які сприяють усмоктуванню залишків випоту, збереженню та відновленню рухливості ребер і діафрагми.

Якщо ж відбулося осумкування ексудату внаслідок плевральних зрощень, використовують спеціальні вправи («парадоксальне» дихання), які різко збільшують внутрішньогрудний, а отже і внутрішньоплевральний тиск, що сприяє проникненню рідкої частини ексудату крізь малопроникні плевральні оболонки. Ефект дії цих вправ зростає при повторному їх виконанні з поступовим збільшенням кількості повторень кожної або окремих вправ.