Фармакотерапия сердечной недостаточности

V. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ  АТ II

 
Блокаторы АТ1-рецепторов АТ II - новая группа лекарственных препаратов, применение которой считается перспективным при лечении ХСН. Блокаторы рецепторов АТ II имеют ряд преимуществ перед ингибиторами АПФ: 
1. Они более эффективно, чем ингибиторы АПФ, подавляют активность РАС, так как действуют на более низком уровне - на уровне клеточных рецепторов. 
2. Их действие более избирательно, так как они подавляют активность лишь РАС, но не оказывают влияния на калликреин-кининовую и другие нейро-гуморальные системы, играющие роль в патогенезе ХСН. 
3. Блокаторы рецепторов АТ II гораздо лучше переносятся, чем ингибиторы АПФ. 
 
В то же время, имеющиеся на сегодняшний день результаты длительных многоцентровых рандомизированных исследований не дают убедительных аргументов в пользу того, что блокаторы рецепторов АТ II по эффективности эквивалентны или превосходят ингибиторы АПФ при ХСН. 
 
В связи с этим, блокаторы рецепторов АТ II не следует использовать для лечения ХСН у больных, которые раньше не получали ингибиторов АПФ, и ими нельзя заменять ингибиторы АПФ при хорошей переносимости последних. Блокаторы рецепторов АТ II могут использоваться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ в случае их непереносимости (ангионевротический отек или мучительный кашель). Однако, следует помнить о том, что подобно ингибиторам АПФ, блокаторы рецепторов АТ II вызывают гипотонию, нарушение функции почек и гиперкалиемию. 
 
ЛОЗАРТАН 
 
Лозартан в настоящее время является единственным представителем блокаторов рецепторов АТ II, для которого доказана эффективность при длительном лечении ХСН (исследования ELITE, ELITE-II). 
 
Показания: применение в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при непереносимости последних. 
Противопоказания: беременность, повышенная чувствительность к препарату. 
Соблюдать осторожность:  
при дегидратации (массивной терапии диуретиками), заболеваниях печени, стенозах почечных артерий. 
Побочные эффекты: головокружение, гиперкалиемия, аллергические реакции (ангионевротический отек, крапивница), диарея, мигрень, зуд, нарушения функции почек, миалгии. 
 
СПИРОНОЛАКТОН - один из нейрогормональных модуляторов, блокирующих активность РААС. Длительное применение малых доз спиронолактона в лечении ХСН вместе с ингибиторами АПФ позволяет положительно влиять на выживаемость больных с ХСН и замедлять прогрессирование декомпенсации, что связано с длительной блокадой миокардиальных рецепторов к спиронолактону и "сердечных" эффектах спиронолактона, препятствующих ремоделированию миокарда. 
 
Показания: комплексная терапия больных ХСН III-IV ФК по NYHA в дополнение к дигоксину, диуретикам, ингибиторам АПФ и бета-адреноблокаторам при недостаточной эффективности последних. 
Побочное действие: гиперкалиемия, гинекомастия.

Тактика лечения антагонистами  альдостерона

 
При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон может применяться в высоких дозах в комплексе с другими диуретиками, в основном как калийсберегающее мочегонное средство. В этих случаях спиронолактон применяется по 150 - 300 мг (6 - 12 таблеток), причем всю дозу лучше назначать утром, в крайнем случае в два приема в первой половине дня, когда уровень препарата в крови максимальный.  
 
Следует помнить, что применение высоких доз спиронолактона более 4-6 нед чревато осложнениями. При достижении состояния субкомпенсации доза препарата должна быть снижена до поддерживающей, равной 25-50 мг/сут. 
 
При длительном поддерживающем лечении совместно с ингибиторами АПФ спиронолактон используется в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с ХСН. 
 
Во время лечения спиронолактоном необходимо тщательно наблюдать за уровнем калия и креатинина крови. Развитие на фоне терапии гиперкалиемии может привести к угрожающим жизни брадиаритмиям. Поэтому в начале лечения спиронолактоном следует отменить препараты калия или уменьшить их дозу. Если уровни калия в крови повысятся более 5,4 ммоль/л, дозу спиронолактона необходимо уменьшить. 
 
Эффективность терапии контролируется по трем основным параметрам:

• включение спиронолактона в комплекс терапии вместе с активными диуретиками сопровождается увеличением диуреза в пределах 20%, что позволяет снизить дозы петлевых и (или) тиазидных диуретиков;
• показателем эффективности и успешности терапии спиронолактоном является исчезновение чувства жажды, сухости во рту и исчезновения специфического "печеночного" запаха изо рта, параллельно с положительным диурезом и снижением массы тела больного;
• концентрации калия и магния в плазме не должны снижаться, несмотря на активное применение мощных петлевых диуретиков.

После назначения спиронолактона внутрь его концентрация повышается к 3-му дню, после чего достигается и оптимальное действие препарата. Об этом следует помнить при лечении пациентов с выраженной ХСН и упорной гипокалиемией. 

VII. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ 

Основанием для комбинирования изосорбида динитрата и гидралазина при ХСН послужили синергизм их сосудорасширяющих эффектов на периферические артерии. Существует и патогенетическое обоснование их применения при ХСН. Нитраты могут тормозить аномальный рост миокарда и сосудов и тем самым ослаблять процесс ремоделирования желудочков, а гидралазин теоретически может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за прогрессирование ХСН, а также способствовать предупреждению толерантности к нитратам. 
 
Нитраты и гидралазин могут использоваться в качестве дополнительных средств при лечении сопутствующей стенокардии и/или артериальной гипертензии. 
 
Кроме того, комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может рассматриваться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при их непереносимости или наличии противопоказаний, что, однако, менее предпочтительно, чем использование АРА-II. 
 
Не следует применять комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата для лечения ХСН у больных, которые ранее не получали ингибитора АПФ. Не рекомендуется также назначать эту комбинацию вместо ингибитора АПФ больным, у которых нет непереносимости ингибиторов АПФ. 
 
Использование гидралазина и изосорбида динитрата может сопровождаться развитием побочных эффектов (главным образом головной болью и желудочно-кишечными расстройствами). 
 
Следет помнить о возможности развития гемодинамической толерантности (тахифилаксии) к нитратам при частом приеме (каждые 4-6 ч). Во избежание этого необходимо соблюдать интервал между приемом нитропрепарата от 8 до 12 ч или одновременно использовать ингибиторы АПФ или гидралазин. 
 
ГИДРАЛАЗИН 
Показания:общие для вазодилататоров при ХСН. 
Противопоказания:митральные пороки сердца, аневризма аорты, прогрессирующая почечная недостаточность, гиперчувствительность. 
Побочные эффекты:артралгии, артриты, синдром системной красной волчанки, гломерулонефрит, острый гепатит, поливость, гипотония, панцитопения, аритмии, нейропатия, анорексия, тошнота, диарея, кожная сыпь, импотенция, лихорадка, лимфоаденопатия, слезотечение, раздражение глаз, заложенность носа. 
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 
Показания:общие для вазодилататоров при ХСН. 
Противопоказания:резко выраженная гипотония, гиперчувствительность,кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, тяжелая анемия, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы, первые 3 мес. беременности, лактация. , рвота.

 Побочные эффекты:головная боль, головокружение, тахикардия, гипотония, тошнота 
ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ  
Показания:общие для вазодилататоров при ХСН. 
Противопоказания:резко выраженная гипотония, гиперчувствительность, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, тяжелая анемия, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы, первые 3 мес. беременности, лактация. 
Побочные эффекты:головная боль, головокружение, тахикардия, гипотония, желудочно-кишечные расстройства, тошнота, рвота. 

VIII. НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ

 
В настоящее время известно несколько классов лекарственных средств, обладающих положительным инотропным действием. К ним относятся бета-стимуляторы, альфа-стимуляторы, ингибиторы фосфодиэстеразы, препараты, влияющие на электролитные каналы, сенситизаторы кальция. Многочисленными многоцентровыми рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями показано, что негликозидные инотропные стимуляторы негативно влияют на прогноз больных с ХСН. Такое воздействие этих препаратов связано с усилением гипоксии миокарда, проаритмическим действием, усугублением коронарной недостаточности и, как следствие, с повышением риска внезапной смерти. Причем, чем сильнее инотропный эффект этих средств, тем в большей степени они увеличивают смертность больных с ХСН при длительном лечении. 
 
В соответствии с рекомедациями американских и европейских экспертов положительные инотропные средства могут применяться только у больных с тяжелой декомпенсацией сердечной деятельности в виде коротких курсов (не более 10-14 дней) с целью повышения сердечного выброса и увеличения диуреза. 
 
В настоящее время для коррекции гемодинамических расстройств чаще всего используется внутривенное введение допамина или добутамина. 
 
ДОБУТАМИН 
Добутамин является бета-адреностимулятором (преимущественно бета-один-адренорецепторов). Обладает сильным инотропным действием. В то же время практически не влияет на альфа-адренорецепторы сосуды. Показания:кардиогенный щок и тяжелая рефрактерная сердечная недостаточность. 
Противопоказания:гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз. 
Соблюдать осторожность:при мерцательной аритмии из-за риска повышения AV-проводимости, при гиповолемии, гипокалиемии и гипергликемии, при инфаркте миокарда из-за риска прогрессирования ишемии и желудочковых нарушений ритма. 
Побочные эффекты:тахикардия, гипертония, аритмии, боли в сердце, головная боль, парестезии, затрудненное дыхание, флебиты, тошнота, рвота. 
ДОПАМИН 
Допамин является эндогенным предшественником норадреналина. В малых дозах он стимулирует допаминергические рецепторы, что приводит к дилатации почечных и мезентериальных сосудов. В больших дозах допамин вызывает вазоконстрикцию. 
Показания:кардиогенный щок и тяжелая рефрактерная сердечная недостаточность. 
Фармакодинамика: действие наступает через 5 мин. после начала введения, пик 5-7 мин., продолжительность действия после прекращения инфузии менее 10 мин. 
Противопоказания: феохромоцитома. 
Соблюдать осторожность:при наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма. 
Побочные эффекты:тахикардия, гипертония, аритмии, боли в сердце, головная боль, беспокойство, затрудненное дыхание, обострение заболевания периферических сосудов, тошнота, рвота. 

Воронеж 2013