Дистрофические заболевания ВНЧС. Клиника, диагностика, лечение. Синдром болевой дисфункции ВНЧС

Дистрофические заболевания ВНЧС. Клиника, диагностика, лечение. Синдром болевой дисфункции ВНЧС. 
 

          Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является комбинированным сочленением. В этом суставе возможны блоковидные движения. Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Сустав образован головкой нижней челюсти, суставным бугорком, диском, капсулой и связками. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Поверхность имеет эллипсовидную форму. Инконгруэнтность между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости. 
 
       Заболевания и повреждения ВНЧС в условиях поликлиники встречаются часто в виде различных форм: артрита, артроза, вывихов и анкилоза.

Согласно МКБ - 10 заболевания сустава отнесены к двум классам.  

 

Класс XII Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава».

1. Синдром болевой дисфункции  височно-нижнечелюстного сустава.

2. Щелкающая челюсть.

3. Вывих и подвывих  ВНЧС.

4. Боль в ВНЧС, не классифицированная  в других рубриках.

5. Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

6. Остеофиты височно-нижнечелюстного  сустава.

7. Другие болезни ВНЧС.

8. Болезнь ВНЧС неуточненная.

 

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:

Артропатии:

1.    Инфекционные  артропатии: пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера.

2.    Воспалительные  полиартропатии: серопозитивный ревматоидный артрит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношеский артрит.

3.    Травматические  артропатии.

4.    Артрозы:

1. Полиартроз.

2. Остеоартроз.

3. Первичный артроз.

 

 

Классификация П.Г. Сысолятина, В.М. Безрукова, А.А. Ильина (1997).  

 

Выделяют:

АРТИКУЛЯРНЫЕ: (имеет место поражение суставных тканей)

1. Воспалительные (артриты).

2. Невоспалительные.

2.1. Внутренние  нарушения.

2.2. Остеоартрозы:

·       не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные)

·       связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)

2.3. Анкилозы.

2.4. Врожденные  аномалии

2.5. Опухоли

 

НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ (связанные с поражением жевательных мышц).

1. Бруксизм.

2. Болевой  синдром дисфункция ВНЧС.

3. Контрактура  жевательных мышц.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ 
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ 

 

Анализ складывается из нескольких этапов:

• •  Оценка прикуса.
• •  Анализ суставного шума.
• •  Пальпация жевательных мышц.
• •  Пальпация ВНЧС.
• •  Пальпация болевых точек (ТТ).
• •  Анализ движений нижней челюсти.
• •  Пальпация затылочной, височной областей, шейных мышц, шейного отдела позвоночника.

 

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО 
СУСТАВА 

 

      Консультировать  больного с заболеванием ВНЧС  нельзя без рентгеновских снимков, так как можно встретить не  параллели между клинической  и рентгенологической картиной.

 

       Например, на томограмме обоих ВНЧС с закрытым и максимально открытым ртом рентгенолог описывает, что нет никаких изменений, а в клинике больной жалуется на боль в суставе, хруст, нижняя челюсть при открывании рта производит зигзагообразные движения. Или другой пример: при наличии хруста в суставе врач ставит диагноз «Артроз», а на рентгеновских снимках никаких подтверждений данного заболевания нет. Из выше сказанного, следует, что рентгенодиагностика - один из необходимых методов исследования ВНЧС.

 

Существуют различные методы рентгенодиагностики. 

 

       Томография (устраняет  недостатки обычного рентгенографи-чес-кого исследования).

        Позволяет  видеть изображение сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекций.

 

  
   Компьютерная томография (КТ). 

 

• Получаемое изображение не искажается наложением других структур. Выделяются слои толщиной 1,5 мм с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте, а также возникает возможность получить трехмерное реконструирование изображения исследуемой области.

Преимущества КТ в диагностике патологии ВНЧС:

 

       

• •  полное воссоздание формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях на основе аксиальных проекций (реконструктивное изображение);
• •  обеспечение идентичности съемки ВНЧС справа и слева;
• •  отсутствие наложений и проекционных искажений;
• •  возможность изучения суставного диска и жевательных мышц;
• •  возможность измерения и двусторонней оценки толщины суставных тканей и мышц.

 

Контрастную артрографию  

 

используют для выявления внутренних нарушений диска и капсулы.

 

                Ортопантомография помогает исключить другие заболевания зубо-челюстной системы. Попытки использовать в целях уточненной диагностики изображение височно-нижнечелюстного сустава, которое получается на ортопантомограммах, показали, что костные элементы сочленения на этих снимках отображаются в косых проекциях, а характер рентгеновской суставной щели искажается. Поэтому на этих снимках достоверно оценивать можно только грубые изменения суставных фрагментов.

           Рентгенотелевизионная кинематография (изучение в динамике). При этом исследовании пациент получает в 25 раз рентгена меньше, чем при обыкновенном рентгеновском снимке. Самостоятельный метод рентгенологического исследования,

Магнитно-резонансная томография

 

       позволяет объективно оценить состояние мягкотканых и фиброзных структур сустава и прежде всего структуру внутрисуставного диска.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. 
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 

 

• Название «синдром TMJ» является сокращением, общепринятым в американской стоматологической терминологии для синдрома дисфункции височно-челюстного сустава (Temporo-Mandibular Joint Dysfunction Syndrom).
• Данный синдром описывает нарушения соответствующего суставного сопряжения. Это могут быть: сдвиг, смещение или деформация суставного хряща (Discus Articularis), а также дегенеративные изменения хрящевой ткани сустава и/или костной ткани сочленения.

 

• Синдром TMJ может развиваться на почве возникающих на данном суставе весьма длительных нагрузок нефизиологического плана. Причиной возникновения синдрома TMJ может стать, например, обычный многолетний неправильный (дефектный) прикус зубов.
• Физиологическая рабочая позиция обоих мыщелков в их самом верхнем и заднем положении, не смещенном в боковом направлении, приводит к тесному контакту на самом тонком, центральном месте дисков, подвергающихся нагрузке, с передачей в последующем на Eminentia articularis.
• Если мыщелки находятся в позиции CR, то все зубы должны находиться в положении равномерно распределенной окклюзии или равномерного зубного прикуса (позиция СО).

 

• Артроз ВНЧС связан, как правило, с функциональной перегрузкой в результате патологии зубных ря­дов, движения в суставе умеренно нарушены, сопровож­даются щелкающим звуком.

 

• Артроз - заболевание ВНЧС дистрофического характера, следствие макро- и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений.
• Этиология и патогенез: нарушения функциональной окклюзии, функции жевательных мышц в связи с перестройкой для преодоления окклюзионных препятствий, при этом создается определенный тип жевания, формирующий в одних участках компрессию, в других - дистракцию.
• В суставной головке преобладает остеопороз, нагрузка на суставной хрящ приводит к его трещинам, деформации. На стороне благоприятных окклюзионных контактов превалируют шарнирные движения головки. На противоположной стороне при сжатии челюстей суставная головка смещается вперед, вниз и внутрь (суставная щель расширяется). Боль в области ВНЧС является следствием травмы нервных окончаний и расстройства кровообращения.

 

• Клиника: склерозирующий, а затем деформирующий артроз, включающий хруст, щелканье, тугоподвижность, скованность движений нижней челюсти по утрам, при жевании и после длительного разговора, суставной шум –

 

• ранний признак артроза, «стартовые боли».

 

• Внутрисуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза с иррадиацией в подчелюстную область, плечо, нёбо, горло, язык. Пальпация сустава безболезненна. Движения в суставе ограничены, зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта.

 

• Характерны асимметричные контакты зубов в центральной, передней и боковой окклюзиях, аномалии прикуса, потеря зубов, деформация зубных рядов, суперконтакты на рабочей стороне, односторонний тип жевания. Пальпация сустава (задних отделов) болезненная на стороне жевания, пальпация жевательной, височной мышц и наружной крыловидной мышцы болезненна противоположной стороне.

 

• Анкилоз ВНЧС - это стойкие органические изменения в суставе или в окружающих тканях, ведущие к значительному ограничению подвижности или полной ее потере вследствие разрастания фиброзной или костной ткани.

 

• Этиологическими факторами, приводящими к анкилозированию, являются инфекционные заболевания ВНЧС и травмы.
• Клиническая картина костных анкилозов ВНЧС. После перенесенного в детстве гнойного артрита выявляются грубая асимметрия нижней трети лица вследствие недоразвития нижней челюсти на стороне поражения, резкое ограничение открывания рта до 2-5 мм, нарушение прикуса, множественный кариес. Поскольку у взрослых процесс анкилозирования развивается после окончания формирования костного скелета, деформации лица и нарушения прикуса у них нет, а основным клиническим проявлением является резкое ограничение движений нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании определяются резкое сужение и деформация обеих суставных щелей, которые просматриваются не на всем протяжении суставных площадок. Суставные площадки головок неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным склерозом замыкающих пластинок на головках и впадинах. На функциональных рентгенограммах скольжение головок вперед минимальное, а ротационные движения отсутствуют.

 

Лечение

• Целью лечения височно-нижнечелюстных

 

    дисфункции является устранение причин ее возникновения и снижение степени выраженности факторов, способствующих развитию заболевания. Часто причинами, влияющими на прогрессирования данного заболевания являются повышенные физические нагрузки, нервные стрессы, нерациональное протезирование и наличие адентии в полости рта. При анализе ситуации принимается решение об устранении либо снижении физических нагрузок и проведении рационального протезирования.

 

Литература

 

• Систематизированная механика ортодонтического лечения. Маклафлин,Беннетт, Тревизи 2005 г
• В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Р. А. Фадеев Ортодонтия — 2001г
• http://stomfak.ru/ortopedicheskaya-stomatologiya
• Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю. 2005 г
• Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта Барер Г.М. 2008 г