Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких. Туберкулезный менингит.  
Клиника, диагностика, лечение.

 

Выполнила Ким В.А и Байрамов  А.

303 б.  стом.фак

Проверила:

 

КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

• Диссеминированный ТБ - послепервичный, возникает в результате множественного поражения органов и тканей туберкулезными очагами вследствие их гематогенного, лимфогематогенного или лимфогенного рассеивания: генерализованный; с преимущественнным поражением легких; с преимущественным поражением других органов.

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

осложнение течения первичного ТБ (ранняя генерализация) или реактивация  воспаления в остаточных изменениях послепервичного ТБ (поздняя генерализация) при ИДС, неспецифической сенсибилизации организма, дополнительном экзогенном суперинфицировании. Основной источник распространения МБТ - в/г л.у.

 

• а) при гематогенной диссеминации необходима бактериемия, гиперсенсибилизация тканей к МБТ и их токсинам, вегетососудистая дистония и расстройства МЦР; очаги локализуются симметрично в обоих легких

 

• б) при лимфогенной диссеминации необходимы реактивация воспаления в л.у., лимфостаз и ретроградный ток лимфы; очаги локализуются чаще с одной стороны в прикорневой зоне

 

  Патоморфология

 

а) острый диссеминированный ТБ (миллиарный)	при значительном ИДС, массивной бактериемии; множественные  просовидные желтовато-серые очаги  по ходу капилляров в обоих легких (диаметр 1-2 мм). При появлении этих очагов в других органах возможен туберкулезный сепсис.
б) подострый диссеминированный ТБ	менее грубые нарушения  ИС, менее массивная бактериемия; очаги средних и крупных размеров (5-10 мм), могут сливаться с формированием  очагов деструкции, локализуются преимущественно  субплеврально в верхних и средних отделах легкого
в) хронический  диссеминированный ТБ	развивается в результате повторных волн лимфогематогенной  диссеминации; свежие очаги появляются поэтажно в ранее интактных участках легкого (первые очаги - в верхушечном и заднем сегментах); диссеминация полиморфна (свежие очаги - преобладает экссудация, старые часто замещены фиброзной тканью, иногда содержат соли кальция; не склонны к слиянию; характерны штампованные (очковые) каверны - симметричные полости распады в верхних долях с тонкими стенками, свободным просветом.

Клиника

 

а) милиарного ТБ: острое начало; нарастающие симптомы интоксикации; гектическая фебрильная лихорадка; одышка; сухой кашель; нежная розеолезная сыпь на коже (токсико-аллергический тромбоваскулит); над всей поверхностью легких тимпанит и ослабленное дыхание, небольшое количество мелкопузырчатых или сухих хрипов.

 

 

1. тифоидная форма: резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими расстройствами ЦНС

 

2. легочная форма: одышка асфиксического типа, нарастающая тахикардия, акроцианоз, сухой надсадный кашель (из-за высыпания очагов на слизистой бронхов)

б) подострого: постепенное развитие; вначале астено-вегетативный с-м, одышка, периодический продуктивный кашель, затем присоединяются признаки осложнений (боль в боку при плеврите, осиплость голоса при туберкулезе гортани); симметричное притупление легочного звука, непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве в зоне скопления очагов

 

в) хронического: протекает  с фазами обострения и ремиссии; при обострении ухудшается общее  состояние, отмечается тахикардия, сухой  кашель; со временем прогрессирует  одышка (постепенный пневмофиброз); невротические реакции, эндокринные  расстройства; западение над- и подключичных пространств, притупление легочного  звука над очагами поражения, признаки эмфиземы нижних отделов, сухие, а при обострении процесса и влажные, хрипы над очагами поражения

Диагностика:

• а) проба Манту: при миллиарном - отрицательная анергия, при других формах - нормергическая вне обострения, гипо- или анергическая при обострении

 

• б) Бактериологическое исследование: ввиду отсутствия очагов деструкции баквыделение не характерно или мало (применять чувствительные методы диагностики)

 

• в) Рентгенодиагностика: очаговая диссеминация

1. миллиарный ТБ:	тотальная очаговая диссеминация (очаги не > 2 мм); очаговые тени округлые, малой интенсивности, нечеткие контуры, часто располагаются в виде цепочки (по ходу сосудов);
2. подострого ДТБ:	субтотальная (больше в верхних и средних отделах) крупная (5-10 мм) диссеминация; очаги разновеликие средней и малой интенсивности, контуры нечеткие; некоторые очаги сливаются и образуют фокусные затемнения с участками просветления (из-за деструкции)
3. хронического  ДТБ:	субтотальная или тотальная относительно симметричная полиморфная разноинтенсивная равновеликая диссеминация, иногда полости распада в виде кольцевидных просветлений с четкими внутренними и наружными границами (штампованные каверны); с-м «плакучей ивы»: тени корней легких симметрично подтянуты вверх; «капельное сердце»; объемные изменения; интерстициальный фиброз

Исходы  диссеминированного туберкулеза:

• летальный исход;
• трансформация в фиброзно-кавернозный;
• диффузный фиброз;
• рассасывание;
• множественные фиброзные очаги;
• каверна;
• туберкулема.

• ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ МЕНИНГИТ

 

Отдельно выделяют менингеальную форму острого диссеминированного туберкулёза, или туберкулёзный менингит. Неврологические признаки воспаления мозговых оболочек не имеют этиологической специфичности. У больного поднимается температура тела до 38 0С и выше, нарастает головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи. По мере прогрессирования болезни развиваются заторможенность, сопор и кома. Важно отметить ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При протекании процесса по типу менингоэнцефалита могут возникать гемипарезы, гемиплегии, нарушения функций тазовых органов.

Люмбальная пункция. В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).  
При туберкулёзном менингите спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутной она бывает при гнойном менингите).

• Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм3, преобладают лимфоциты (норма до 3-5 лимфоцитов в 1 мм3); повышено содержание белка до 6-10 г/л и более, понижено содержание сахара и хлоридов. Этот признак сам по себе не очень информативен, поскольку такие результаты анализа могут встречаться и при гнойном менингите.  
   
  В собранной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, паутинки, служащей в микробиологических исследованиях материалом для поиска микобактерий.  
   
  При интерпретации данных исследований СМЖ очень большое значение имеет типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации - результат преобладания застойных явлений над воспалительными изменениями. Этот синдром характеризуется высоким содержанием белка в СМЖ, достигающим 3%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно её превышающим. Это свидетельствует о так называемом блоке ликворных путей.
• Туберкулёзный менингит - неблагоприятная форма, дававшая практически 100% летальность в те времена, когда ещё не применяли антибактериальные препараты; но и сейчас только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!