Дегенеративные заболевания позвоночника

Мышечный спазм, возникающий  как проявление спондилоартроза, представляет собой базовый патогенетический механизм болевого синдрома, обеспечивающий его поддержание по принципу порочного  круга.

Таким образом, существуют 3 основных звена патогенеза болевых  синдромов в области позвоночника при спондилоартрозе:

1. Раздражение ноцицепторов, расположенных в капсулах суставов, связках, мышцах позвоночника, периосте позвонков, в наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, в стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли, т. е. триггерных зон, формирующих миофасциальный синдром.
2. Раздражение ПДС и развитие неврогенного асептического воспаления.
3. Мышечный спазм, возникающий в результате накопления метаболитов, в частности молочной кислоты, выделяемой сокращенной мышцей (в нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью, но при продолжающемся мышечном спазме местный кровоток нарушается, и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы).

Классическим методом  диагностики ОА позвоночника, помимо оценки клинических проявлений, является рентгенологическое обследование больных. В зарубежных исследованиях рентгенологические параметры при спондилоартрозе  часто оцениваются по классификации  Kellgren, согласно которой выделяются 4 градации – от 1 (отсутствие остеофитов) до 4 (большие остеофиты, склероз замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонкового диска вплоть до его исчезновения).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из самых современных  методов исследования, помогающим точно  установить уровень и тяжесть  поражения суставов при ОА [4]. Данная методика обладает целым рядом достоинств: хорошее контрастирование мягких тканей, свободный выбор плоскости изображения, трехмерный характер получаемой информации, отсутствие лучевой нагрузки и артефактов от костных структур, воздуха. МРТ обеспечивает контрастность в изображении хрящевого слоя, позволяет идентифицировать поверхностные изменения различных размеров и отклонения в обмене веществ (рис. 1).

 
Рис. 1. Спондилоартроз. Стеноз позвоночного канала из-за протрузии межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника (МРТ)

У большинства пациентов  со спондилоартрозом, даже при умеренной  его симптоматике, при МРТ и  компьютерной томографии обнаруживаются значительные дегенеративные изменения  фасеточных суставов. Остеоартроз фасеточных суставов может способствовать развитию стеноза позвоночного канала и компрессиинервных корешков (рис. 2). В этом случае могут появиться симптомы люмбоишиалгии, такие как боль, онемение и слабость в ноге [1].

 
Рис. 2. Виды позвоночного стеноза в поясничном отделе позвоночника

Лечение ОА

Современные подходы к  лечению ОА призваны уменьшить патологическую симптоматику, для чего используются следующие методы [3, 11, 13]:

• нефармакологические (образовательные программы, физические упражнения, изменение образа жизни);
• фармакологические (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства – НПВС, местное лечение);
• инвазивные (внутрисуставные и периартикулярные инъекции, лаваж, артропластика).

Основными задачами проводимого  лечения являются:

• уменьшение болевого синдрома;
• улучшение функции пораженного сустава, уменьшение степени и снижение частоты нетрудоспособности;
• предотвращение или замедление прогрессирования заболевания и его осложнений.

Медикаментозное лечение  ОА направлено на купирование признаков  воспаления и болевого синдрома, улучшение  внутрикостного и регионарного кровотока, стимуляцию метаболических процессов  в организме.

Парацетамол – пероральный анальгетик, с которого должно начинаться лечение ОА, и в случае его эффективности продолжаться в течение длительного времени. Этот препарат может использоваться для самостоятельного лечения легкой и умеренной боли.

НПВС следует назначать  пациентам, не ответившим на терапию  парацетамолом. У больных с повышенным риском гастроинтестинальных осложнений необходимо комбинировать прием  НПВС с гастропротективными средствами.

“Золотым” стандартом среди  НПВС считается диклофенак – производное арилуксусной кислоты в виде натриевой и калиевой солей, сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Для всех препаратов группы диклофенака показано отсутствие отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща и, следовательно, межпозвонкового диска, относящегося к хрящевой ткани. При остром течении дорсалгии высокоэффективно применение как пероральных, так и локальных форм препарата. Существует множество лекарственных форм диклофенака для внутривенного и внутримышечного введения, а также для наружного и ректального использования.

Суппозитории ректальные и гель Дикловит, содержащие в качестве активного действующего вещества диклофенак, используются как болеутоляющие и противовоспалительные препараты. Обезболивающий эффект Дикловита, так же как и его противовоспалительная активность, связан в основном с блокированием синтеза простагландинов в периферических тканях. Дикловит подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. При этом снижается образование простагландинов и простациклинов в очагах воспаления, предупреждается образование свободных радикалов из циклических эндоперекисей и перекисей липидов в клеточных мембранах, что приводит к ограничению воспаления.

Эти свойства Дикловита целесообразно использовать при лечении острой и обострении хронической дорсалгии, а также при поражении периферических суставов, обусловленном ОА. В острую фазу процесса рекомендуется использование Дикловита в форме ректальных суппозиториев – по 1 свече (50 мг) 2 раза в сутки – с последующим переходом на Дикловит в форме геля. При этом небольшое количество геля (2–4 г, что соответствует полоске геля 1–2 см) наносят 2–3 раза в сутки тонким слоем на участок кожи над очагом воспаления и слегка втирают до полного всасывания. Курс лечения должен составлять не менее 10 дней.

Опиоидные анальгетики (с парацетамолом или без него) могут применяться у больных, которым противопоказаны НПВС или если НПВС неэффективны и/или плохо переносятся.

Симптоматические препараты  замедленного действия для лечения  ОА (symptomatic slow acting drug in osteoarthritis – SYSADOA) – генерическое название группы лекарственных средств, включающей глюкозамина сульфат и его производные, хондроитина сульфат (ХС) и диацерин, неомыляемые соединения авокадо/сои. В настоящее время число данных, подтверждающих эффективность глюкозамина сульфата и ХС, неуклонно растет (отнесены к 1А категории доказательности).

ХС, наряду с дерматансульфатом, кератансульфатом, гепарансульфатом и гепараном, относится к соединениям, классифицируемым как гликозаминогликаны. ХС сформирован на основе объединения чередующихся остатков сульфатированных и/или несульфатированных остатков глюкуроновой кислоты и N-ацетилгалактозамина в полисахаридные цепи. Из-за биохимического разнообразия дисахаридов, включенных в первичную структуру цепи полисахарида, ХС рассматривают как гетерогенную группу соединений, имеющих различную молекулярную массу и удельный вес. Наличие переменной первичной структуры позволяет ХС специализировать биологические функции в пределах живого организма.

ХС обеспечивает субстрат для синтеза протеогликанов. Было показано, что ХС способствует существенному увеличению гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе хряща, ингибирует деградацию протеогликанов и стимулирует регенерацию хряща после экспериментально вызванного повреждения.

Среди препаратов группы SYSADOA особое место занимает Хондроксид мазь 5 %. Основным действующим веществом препарата является ХС – высокомолекулярный мукополисахарид, замедляющий резорбцию костной ткани и снижающий потерю кальция, а также препятствующий коллапсу соединительной ткани. Кроме того, Хондроксид ингибирует ферменты, вызывающие поражение хрящевой ткани, стимулирует синтез гликозаминогликанов, способствует регенерации суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости. Это приводит к уменьшению болезненности и увеличению подвижности пораженных суставов.

Диметилсульфоксид, входящий в состав мази, оказывает противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует лучшему проникновению ХС через клеточные мембраны, обеспечивая его эффективный трансдермальный транспорт в зоны поражения суставов и позвоночника.

Мазь наносят 2–3 раза в  сутки на кожу над очагом поражения, втирая до полного впитывания в течение 2–3 минут. Курс лечения должен составлять не менее 12 недель. В то же время, как  показывают клинические наблюдения, длительная – до 3 лет – терапия  хондропротекторами дает наилучшие результаты. По клиническим показаниям может быть использована прерывистая схема лечения курсами по 12–16 недель с перерывами на 8–10 недель.

Российскими специалистами  уже накоплен весомый опыт клинического применения мази Хондроксид. Так, на базе Казанской государственной медицинской академии было проведено двойное слепое клиническое исследование ее эффективности в сравнении с мазью, содержащей ибупрофен. В исследование были включены 64 пациента с нейродистрофической формой люмбоишиалгии, развившейся на фоне поясничного спондилоартроза. Результаты этого исследования подтвердили высокую анальгетическую активность мази Хондроксид: через 2 недели лечения интенсивность боли в пояснице у больных уменьшалась в среднем в 2 раза. Был сделан вывод, что Хондроксид мазь 5% может рекомендоваться для местного применения при синдроме нейродистрофической люмбоишиалгии, обусловленном поясничным спондилоартрозом, в качестве лечебного и профилактического средства как в амбулаторных, так и в стационарных условиях [7]. Показана высокая эффективность применения мази Хондроксид и у пациентов с остеоартрозом I–II стадии периферических суставов: на фоне лечения отмечалось уменьшение боли в суставах, улучшение их функции, ослабление выраженности явлений синовита и повышение качества жизни пациентов.

Учитывая ведущую роль мышечного спазма в клинической  картине болевых синдромов при  спондилоартрозе, в их комплексную  терапию целесообразно включать миорелаксанты. Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль, улучшают двигательные функции, облегчают проведение физиотерапевтических мероприятий и лечебной физкультуры. Доказано, что при дорсалгии, возникающей вследствие мышечного спазма, добавление к стандартной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

Таким образом, новейшие исследования позволяют на основании критериев  доказательной медицины подтвердить  клиническую значимость комплексного подхода к лечению остеоартроза. ХС как в виде препарата для перорального приема, так и наружной мази, в сочетании с НПВП может составлять основу длительной терапии больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника и суставов, способной существенно изменить течение болезни.

Литература

1. Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001. Т. 1.
2. Бунчук Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 8. С. 396–399.
3. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. М., 2001. С. 606–611.
4. Лучихина Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия. М., 2001. 168 с.
5. Насонов Е.Л. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 22. 991 с.
6. Насонова В.А., Алексеева В.И. и др. Клиническая эффективность препарата структум при лечении остеоартроза (итоги многоцентрового клинического исследования в России) // Научно-практическая ревматология. 2001. № 2. С. 46–51.
7. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов // РМЖ. 2002. Т. 10. № 25.
8. Цурко В.В., Хитров Н.А. Остеоартроз // Терапевтический архив. 2000. № 5. С. 48–52.
9. Baker KR, Nelson ME, et al. The efficacy of home based progressive strength training in older adults with knee osteoarthritis: A randomized controlled trail. J Rheumatol 2001;28:1655–65.
10. Borenstein D. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли // Международный медицинский журнал. 2000. № 35. С. 36–42.
11. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report or a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–55.
12. Felson DT. Osteoarthritis new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:637–39.
13. WHO. Department of noncomunicable disease menagement. Low back pain iniciative. Geneve 1999.