Болезни новорожденных

Асфиксия.

Асфиксия новорожденных – это  такое состояние новорожденных, при котором, вследствие нарушения  процесса дыхания, развивается кислородная  недостаточность. Существует два типа асфиксии: первичная, возникающая в  момент рождения, и вторичная –  развивающаяся в первые сутки после рождения.

Причины возникновения асфиксии новорожденных

Разумеется, без каких-либо весомых  причин асфиксия у новорожденного ребенка  не возникнет. Как правило, причинами, вызывающими асфиксию, является либо острая, либо хроническая внутриутробная гипоксия. Кроме того, поводом для  возникновения асфиксии могут стать:

• Родовая внутричерепная травма новорожденного.
• Иммунологическая несовместимость матери и плода.
• Закупорка дыхательных путей новорожденного ребенка – полная или частичная, либо околоплодными водами, либо слизью.
• Пороки развития плода, вызывающие затруднение процесса дыхания.

Помимо проблем со стороны здоровья новорожденного ребенка асфиксия может  вызываться еще и такие проблемы, как наличие экстрагенитальных заболеваний беременных женщин. Например, таких как:

• Заболевания сердечно – сосудистой системы, особенно находящиеся в стадии обострения.
• Ярко выраженная железодефицитная анемия, особенно в последнем триместре беременности.
• Сахарный диабет, особенно инсулинозависимой форме.
• Поздние токсикозы – гестозы, сопровождающиеся отеками ног и повышенным давлением.

Очень часто патологическое течение  беременности также приводит к возникновению  асфиксии новорожденных. Патология  строения пуповины, плаценты и плодных  оболочек, преждевременная отслойка плацент, преждевременное излитие  околоплодных вод и длительный безводный  период – все это факторы повышенного  риска.

Также очень часто асфиксия новорожденных  возникает в том случае, если имеют  место какие – либо аномалии родовой  деятельности, неправильное врезание головки плода, патологически узкий  таз роженицы и прочее.

Причинами же вторичной асфиксии могут  стать такие проблемы со здоровьем  у ребенка, как врожденная пневмония, нарушения мозгового кровообращения, попадание рвотных масс в дыхательные  пути, некоторые виды нарушения работы центральной системы новорожденного ребенка.

Что происходит в момент асфиксии?

Что же происходит в организме новорожденного крохи в момент асфиксии? Не зависимо от того, чем именно была вызвана  асфиксия, у ребенка начинается немедленное  изменение обменных процессов, микроциркуляции крови гемодинамики. То, насколько сильно будут выражены эти изменения, зависит от времени продолжительности асфиксии и степени ее интенсивности.

Во время острой гипоксии у ребенка  значительно возрастает общий объем  крови. Происходит этого из-за того, что в крови увеличивается  объем циркулирующих в крови  эритроцитов. В том случае, если острая асфиксия развивается на фоне предшествующей ей хронической гипоксией плода, развивается гиповолемия. Гиповолемия – это изменение консистенции крови: она сгущается, ее вязкость увеличивается, а эритроциты и тромбоциты приобретают повышенную агрегационную способность.

Во внутренних жизненно важных органах  новорожденного ребенка – в печени, в почках и надпочечниках, в сердце и головном мозге – можно выявить  отеки и кровоизлияния, возникающие  как следствие гипоксии тканей. Из-за снижения периферической и центральной  гемодинамики снижается количество сердечных сокращений, а артериальное давление падает. Из-за нарушения нормального  протекания процесса метаболизма происходит нарушение мочевыделительной функции  почек.

Признаки  асфиксии новорожденных

Самым главным признаком наличия  у новорожденного ребенка асфиксии является нарушение дыхательного процесса, которое приводит к изменению  ритма сердечной деятельности, а  также патологическому изменению  функционирования нервной системы: нарушению нервно – мышечной проводимости и угасанию рефлексов. В первые же секунды после рождения врачи – неонатологи тщательно осматривают ребенка и оценивают его состояние. Состояние ребенка оценивается по специальной шкале Апгар:

• Легкая форма асфиксии

В том случае, если асфиксия выражена не ярко, а организм ребенка пострадал  не сильно, оценка состояния ребенка  по шкале Апгар будет равняться 6 – 7 баллам. Ребенок, родившийся с легкой формой асфиксии, свой первый вдох делает в течение первой минуты после рождения. Однако, несмотря на это, дыхание у крохи ослабленное, имеет место снижение мышечного тонуса и цианоз (посинение) носогубного треугольника.

• Средняя степень тяжести асфиксии

В том же случае, если у малыша диагностируется  средняя степень выраженности гипоксии, оценка будет равна 4 – 5 баллам. В  том случае, если ребенок родился  с асфиксией средней степени  тяжести, он также сделает свой первый вдох в течение минуты после рождения, однако дыхание сильно ослаблено, может  быть нерегулярным, крик малыша очень  ослаблен.

Также у малыша может наблюдаться  тахикардия, брадикардия, снижение мышечного  тонуса и всех рефлексов. Кожные покровы  в области кистей и стоп, а также  лица имеют ярко выраженный синюшный оттенок. Для пуповины такого крохи  характерна интенсивная пульсация.

• Тяжелая форма гипоксии

При ярко выраженной форме асфиксии врачи оценивают состояние ребенка  в 1 – 3 балла.

При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется  единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония  или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто  развивается надпочечниковая недостаточность.

• Клиническая смерть

В том случае, если общая оценка по шкале Апгар равна 0, ребенок находится в состоянии клинической смерти. В этом случае, для того, чтобы спасти жизнь ребенка, реаниматологи немедленно приступают к проведению комплекса реанимационных мероприятий.

Лечение острой асфиксии новорожденных

Строго говоря, все дети без исключения, родившиеся в состоянии асфиксии, нуждаются в немедленной интенсивной  терапии. То, насколько эффективными окажутся все медицинские манипуляции, зависит от того, как быстро после  рождения они начались. Все мероприятия  интенсивной терапии начинаются тотчас же после рождения ребенка, прямо  в родильном зале.

Во время реанимационных мероприятий  состояние ребенка непрерывно контролируются все основные параметры жизнедеятельности  его организма:

• Частота сердцебиения.
• Гематокрит.
• Частота дыхательных движений и их глубина.

На основании этих показаний  врачи имеют возможность отслеживать  эффективность своих действий и, при необходимости, корректировать их.

Сразу же после того, как головка  плода родится, врач вводить в  полость рта и носа новорожденного мягкий зонд и при помощи электрического отсоса удаляет все содержимое верхних  дыхательных путей: остатков околоплодных вод, слизи. После этого пуповина ребенка перерезается, а кроху  помещают на специальный реанимационный столик, под лучи специальной лампы. После этого производится повторная  аспирация содержимого носоглотки, а также содержимого желудка.

После того, как сердечная и дыхательная  деятельность ребенка будет восстановлена, а его состояние стабилизировано, кроху переведут в палату интенсивной  терапии. Все дальнейшие медицинские  мероприятия будут направлены на предотвращение либо ликвидацию уже  существующего отека головного  мозга, нормализацию процессов метаболизма, восстановление функции почек и  процесса гемодинамики.

Сепсис.

Сепсис новорожденных - генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции, вызванной условно-патогенной бактериальной микрофлорой, патогенез которой связан с дисфункцией иммунной системы (преимущественно фагоцитарной) с развитием неадекватной системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на первичный септический очаг.

Частота заболеваемости варьирует  среди доношенных детей от 0,6 до 2 на 1000 новорожденных, а среди недоношенных от 33 до 71 на 1000 (данные на 1980 год в  Болгарии, в настоящее время ситуация по заболеваемости сепсисом значительно  серьезнее). Это обусловлено прежде всего пониженной общей и местной сопротивляемостью организма новорожденных по отношению к инфекции - физиологической неполноценностью защитных реакций, незначительной фагоцитарной способностью со слабой реакцией лимфатических узлов к локализации инфекции, состоянием барьерных функций организма: ретикуло-эндотелиальной системы, печени, выделительной системы, нервной трофики, незрелостью регуляторных и иннервационных механизмов. Организм новорожденного не локализирует, а генерализирует воспалительные процессы. Основное значение имеет функциональное состояние центральной нервной системы. Более половины случаев сепсиса наблюдается среди новорожденных. Сепсис не является строго определенной нозологической единицей, а представляет собой общее заболевание организма, вызванное бактериемией или бактериотоксемией. Сепсис у новорожденных рассматривают как инфекцию при измененной реактивности организма под влиянием его сенсибилизации к микробам и токсинам, исходящим из местного гнойного очага. Для развития сепсиса у новорожденного важное значение имеет то обстоятельство, что ребенок не получает от матери иммунных тел против септических инфекций. Это иммунная недостаточность, характерная для сепсиса у новорожденных и недоношенных детей. Она, фактически, и определяет клиническую картину. 

Возбудителями сепсиса у новорожденных  чаще всего являются гемолитические стрептококки и стафилококки, реже пневмококки, грамотрицательные стрептококки группы В, о которых меньше всего думают, Bact. coli, сальмонеллы и др. Для развития заболевания имеют значение не столько микроорганизмы и массивность инфекции, сколько реакция макроорганизма. 

Заражение может произойти: 1) внутриутробно, 2) во время родов и 3) после рождения. Внутриутробное заражение происходит через плаценту. Любое инфекционное заболевание у беременной, сопровождающееся температурой, представляет опасность для ребенка. При внутриутробном заражении наступающие у ребенка поражения являются не столько результатом воздействия бактериальной инфекции, сколько их токсинов. Здоровая плацента служит барьером для корпускулярных элементов, но через нее легко проходят растворимые токсины, гематогенным путем попадающие в плод, наступает токсемия, которая может быть причиной гибели плода еще в утробе матери. В таких случаях кожа и слизистые погибшего плода мацерированы с петехиальной сыпью, в полостях тела кровянистые и серозные транссудаты, жировая дегенерация печени. Воротами для внутриутробной инфекции чаще всего служат легкие при аспирации околоплодных вод. 

Во время родов заражение  может произойти при аспирации  или глотании плодом в околоплодных вод или инфицированных материи из родовых путей. Во время родов заражение может произойти и через..пупок. 

После рождения заражение новорожденного может произойти через воздух, нечистые руки обслуживающего персонала, нечистое белье, молоко матери, если она  больна сепсисом. Послеродовые заболевания  матери способствуют развитию септических  заболеваний у новорожденного. Входными воротами для инфекции могут служить  мельчайшие раны и царапины кожи и  слизистых, дыхательные пути, пищеварительный  тракт, половые органы у девочек, конъюнктивы. Для развития у новорожденных  энтерогенного сепсиса имеет большое значение функциональная недоразвитость и повышенная проницаемость кишечника, физиологическая гиперемия его слизистых и раздражение пищей. Но в большинстве случаев входными воротами все-таки является пупок, точнее пупочная рана и культя пупочного канатика. Даже и при криптогенном сепсисе нередко существует нераспознанная инфекция пупка, особенно пупочных кровеносных сосудов. Скворцов считает, что пупочный сепсис может появиться и позднее - в конце первого месяца. 

Стафилококковый сепсис может начать свое распространение с инфицирования пупка, иногда - с пиодермии; в некоторых случаях ворота инфекции не удается обнаружить. В большинстве случаев заболевание начинается на второй неделе жизни. Признаками сепсиса являются: остановка кривой веса, плохое общее состояние, метеоризм, сероватый цвет кожи, иногда - желтуха,кровотечения, увеличение печени и селезенки. Сепсис у новорожденных не всегда сопровождается высокой температурой и лейкоцитозом. Стафилококковый сепсис часто начинается с омфалита и тромбофлебита пупочных сосудов. Стафилококковая инфекция может вызвать также остеомиелит, пневмонию, эмпиему и менингит.