Введение
В 1907 г. George Hoit
Whipple, патологоанатом госпиталя Дж. Гопкинса
(США), подробно описал секционное наблюдение
неизвестного ранее заболевания. Клинически
оно характеризовалось тяжелой диареей,
cтeaтopeeй, резким похуданием и анемией.
На вскрытии были обнаружены значительное
увеличение лимфатических узлов, полисерозит.
При гистологическом исследовании в кишечнике
и лимфатических узлах найдено диффузное
накопление липидов и при окраске по Левадити
– множество палочковидных микроорганизмов.
G. Whipple высказал две версии о причинах
заболевания: первая – нарушение метаболизма
липидов, в связи с чем было предложено
называть болезнь интестинальной липодистрофией,
вторая – заболевание имеет инфекционное
происхождение.
ПЛАН
Введение
1. Болезнь Уипла
2.Мейгса синдром
Заключение
Список литературы
1.Болезнь Уипла
Ещё в 1907 г. Уипл
обратил внимание на сходство микроорганизмов
в форме палочек в собственной пластинке
двенадцатиперстной кишки с бледной спирохетой.
С 1960 г. возбудителем болезни объявлялись
многие бактерии, выделявшиеся в культуре
из биоптата (коринобактерии, бруцеллоподобные
организмы, L-форма стрептококка и др.).
Только в 1991 г. R.Wilson и соавт., а затем в 1992
г. D.Realman и соавт. с помощью полимеразной
цепной реакции (ПЦР) выделили грамположительную
бациллу из материалов инфицированных
тканей больного. Микроорганизмы большей
частью определяются внутри макрофагов,
но обнаруживаются и во внеклеточном пространстве.
Главная и отличительная черта бактерии
– трехслойность клеточной стенки, хорошо
видная при электронной микроскопии. По
филогенетическим данным и морфологии
открытая бактерия относится к актиномицетам.
В честь Уипла предполагаемый возбудитель
болезни получил название Tropheryma whipplii.
Несмотря на новые
данные об инфекционном агенте, предположительно
вызывающем заболевание, по-прежнему актуальны
соображения о возможной роли иммунологических
факторов, позволяющих возбудителю развиваться.
По-видимому, у пациентов с данной болезнью
нет значительной гуморальной иммунной
недостаточности, хотя считается, что
продукция антител к её возбудителю низка
или отсутствует полностью. Очевидно,
более значительную роль играет клеточный
иммунный ответ.
При изучении
экспрессии цитокинов в культуре макрофагов,
полученных при дуоденальной биопсии
у больного болезнью Уипла, было показано
снижение продукции интерлейкина-12 и g-интерферона.
Однако неясно, связаны ли эти изменения
с дисфункцией макрофагов или они являются
результатом Т-клеточного дефекта.
И, наконец, новые
технологические подходы позволили добиться
выживания и роста внутриклеточных патогенов
в человеческих фагоцитах. С этой целью
культурой бактерий, идентифицированных
как Tropheryma whipplii, инфицировались человеческие
фагоциты, деактивированные интерлейкином-4,
интерлейкином-10 и дексаметазоном. Наиболее
эффективным деактивирующим фактором
оказался интерлейкин-4 (G.Schoedon и соавт.,
1997).
Таким образом,
за последние годы наши знания о болезни
Уипла существенно расширились: во-первых,
выделен и изучен микроорганизм, вызывающий
заболевание; во-вторых, Tropheryma whipplii культивирована
в иммунодефицитной клеточной среде.
Клиника
Еще Уипл подчеркивал
мультисистемный характер клинических
признаков болезни. Обычно заболевание
начинается в возрасте 40 – 50 лет. Среди
заболевших преобладают мужчины.
Симптомы, связанные
с нарушениями пищеварения (диарея, нарушение
всасывания, потеря массы), являются классическими
признаками заболевания и к моменту установления
диагноза наблюдаются у 85% пациентов. К
типичным симптомам относят: сочетание
диареи и других кишечных проявлений (полифекалия,
стеаторея, креаторея, амилорея) с расстройством
всех видов обмена веществ. Нарастают
истощение больного вплоть до кахексии;
общая слабость, снижение работоспособности;
иногда возникают психические расстройства,
ацидоз. Частыми признаками являются:
полигиповитаминоз, остеопороз и даже
остеомаляция, В12-фолиево- и железодефицитная
анемия, трофические изменения кожи, ногтей,
гипопротеинемические отеки, атрофия
мышц, полигландулярная недостаточность.
Кожа становится
сухой, нередко местами гиперпигментированной,
возникают отеки вследствие нарушения
белкового и водно-электролитного обмена,
подкожная клетчатка развита слабо, выпадают
волосы, повышена ломкость ногтей.
Вследствие дефицита витаминов появляются:
при недостаточности тиамина — парестезии
кожи рук и ног, боли в ногах, бессонница;
никотиновой кислоты — глоссит, пеллагроидные
изменения кожи; рибофлавина хейлит, ангулярный
стоматит; аскорбиновой кислоты — кровоточивость
десен, кровоизлияния на коже; витамина
А — расстройство сумеречного зрения;
витамина В12, фолиевой кислоты, железа-анемия.
К клиническим
признакам, связанным с нарушением обмена
электролитов, относятся тахикардия, артериальная
гипотония, жажда, сухость кожи и языка
при дефиците натрия; боли и слабость в
мышцах, ослабление сухожильных рефлексов,
нарушение сердечного ритма, чаще в виде
экстрасистолии — при дефиците калия
— положительный симптом мышечного валика
вследствие повышения нервно-мышечной
возбудимости, ощущение онемения губ и
пальцев, остеопороз, иногда остеомаляция,
переломы костей, судороги мышц — при
недостатке кальция.
Изменения
эндокринных органов проявляются нарушением
менструального цикла, возникновением
импотенции, признаков гипокортицизма.
Пищеварительной
симптоматике в течение многих месяцев
и даже лет могут предшествовать суставные
боли или сердечно-сосудистые, неврологические
и легочные проявления. Суставные симптомы
предшествуют гастроинтестинальным у
67% больных. Для суставной симптоматики
характерно поражение основных периферических
суставов и поясницы, кратковременные
рецидивирующие артралгии, в подостром
периоде – олигоартриты или хронические
полиартриты, напоминающие ревматоидный
артрит. Однако артрит при болезни Уипла,
за исключением редких случаев, не приводит
к деформации суставов или деструктивным
изменениям.
Частота поражения ЦНС колеблется
от 10 до 50%. Слабоумие, супрануклеарная
офтальмоплегия, миоклония и их сочетания
– наиболее частые симптомы. Появление
неврологических симптомов раньше считалось
признаком терминальной стадии болезни.
В настоящее время известно, что неврологические
симптомы возможны и в отсутствие желудочно-кишечной
симптоматики, без поражения кишечника,
а также спустя годы после правильно проведенного
лечения кишечной формы заболевания.
Сердечно-сосудистая симптоматика
отмечается у 20-25% больных. Самое обычное
клиническое проявление болезни Уипла
– инфекционный эндокардит, который поражает
митральный клапан и дает негативные результаты
тестов на культурах клеток крови. Приступы
перикардита обычно бессимптомны и выявляются
только при эхокардиографии.
Хронический кашель, отмеченный
еще Уиплом, встречается у 30-50% больных.
Нередко наблюдаются увеиты.
Болезнь течет хронически,
годами, со сменой типичных стадий. На
I стадии появляются внекишечные симптомы:
лихорадка, полиартрит, на II – признаки
тяжелого синдрома мальабсорбции. На III
стадии к прогрессирующему похуданию
и тяжелым метаболическим расстройствам
присоединяются неврологические симптомы,
кардиальные и системные проявления (панкардит,
полисерозит).
Диагностика
Диагностика значительно
затруднена тем, что у большинства больных
кишечным симптомам предшествуют или
сопутствуют разнообразные внекишечные
проявления. Так, по данным А. Логинова
и соавт. (1998), длительно наблюдавших 7 пациентов
с болезнью Уипла, окончательный диагноз
был установлен в среднем спустя 6 лет
после первых проявлений заболевания.
У больных значительно повышена
СОЭ, снижен уровень гемоглобина, увеличено
число лейкоцитов и тромбоцитов. Одновременно
снижается концентрация в сыворотке крови
белка, железа, кальция, холестерина. Гипоальбуминемия
связана с потерей больших количеств сывороточного
альбумина через сосуды пищеварительного
тракта, а также с нарушением синтеза альбуминов.
Положительны результаты функциональных
абсорбционных тестов с ксилозой, йод-калиевой
пробы, пробы с нагрузкой глюкозой и др.
Характерна стеаторея: потеря жира достигает
50 г/сут.
При эндоскопическом исследовании
слизистая оболочка двенадцатиперстной
кишки отечна, гиперемирована, с утолщенными
складками. Рельеф слизистой оболочки
неровный из-за многочисленных слегка
возвышающихся образований светло-желтого
цвета. При рентгенологическом исследовании,
особенно при рентгенологической компьютерной
томографии, могут обнаруживаться увеличенные
забрюшинные, медиастинальные лимфатические
узлы, асцит, плевральный или перикардиальный
выпот.
Клинические, рутинные лабораторные
и инструментальные данные позволяют
только заподозрить заболевание. Окончательная
диагностика базируется на результатах
гистопатологического, электронно-микроскопического
исследований и использования ПЦР для
идентификации Tropheryma whipplii.
При световой микроскопии биоптатов,
полученных из тощей и двенадцатиперстной
кишки нелеченых пациентов, выявляются
булавовидные ворсинки, содержащие большое
количество лимфы. Характерны внутри-
и внеклеточное накопление жира в слизистой
оболочке тонкой кишки, расширение лимфатических
сосудов. В собственной пластинке слизистой
оболочки обнаруживается инвазия пенистыми
макрофагами, содержащими гранулы с сильной
PAS-позитивной реакцией. Иногда внутри
макрофагов и внеклеточно бывают видны
грамположительные бациллоподобные тельца.
Массивная инфильтрация слизистой двенадцатиперстной
кишки PAS-позитивными макрофагами является
достаточным аргументом для постановки
диагноза даже без применения электронной
микроскопии.
Лечение
Тетрациклин
или его полусинтетический аналог метациклин рекомендуется
применять в течение 2–5 мес. Затем для
поддержания ремиссии следует перейти
на интермиттирующую (до 9 мес) терапию
с приемом препарата через день или 3 дня
в неделю с перерывом в 4 дня .
В последние годы в практику
лечения болезни Уипла введен триметоприм-сульфаметоксазол
(бисептол, Ко-тримоксазол). Препарат
особенно показан при церебральных поражениях,
поскольку он проникает через гематоэнцефалический
барьер.
При церебральных поражениях
рекомендуется следующая схема терапии:
1,2 млн ЕД бензилпенициллина (пенициллин
G) и 1 г стрептомицина парентерально ежедневно
в течение 2 нед с последующим назначением
Ко-тримоксазола (триметоприм – 160 мг и
сульфаметоксазол – 800 мг) дважды в день
в течение 1–2 лет до отрицательного результата
ПЦР и исчезновения Tropheryma whipplii в биоптатах
из двенадцатиперстной кишки. Параллельное
назначение фолиевой кислоты предотвращает
ее дефицит – возможное осложнение при
такой терапии. При трудно поддающихся
лечению церебральных формах следует
иметь в виду еще 2 лекарства, хорошо проникающих
через гематоэнцефалический барьер: рифампицин ихлорамфеникол.
Однако их применению при продолжительном
лечении мешает возможность развития
вторичной резистентности (рифампицин)
или серьёзных негативных побочных эффектов
(хлорамфеникол). В случаях, рефрактерных
к антибиотикотерапии, показано также
назначение g-интерферона .
Также оправдано включение
в комплекс патогенетической терапии
глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды назначаются
в начальной дозе 20-30 мг/сутки, по достижении
положительного эффекта доза постепенно
снижается. Распространённая схема назначения
глюкокортикоидов: Преднизолон 40-60 мг/сут,
следующие недели: 60, 40, 15, 10 мг, затем 10
мг через день ( 3 месяца)
При необходимости проводят
симптоматическую терапию:
1. синдрома мальабсорбции и
мальдигестии:
— лечебное питание предусматривает
достаточное введение пищевых веществ,
особенно животных белков до 135 г, коррекцию
липидного и жирового обмена;
— коррекция метаболических
нарушений путем введения смесей для энтерального
питания: полисубстратных питательных
смесей, по составу подобных химусу (оволакт,
казилат), парентеральное введение белков
(альбумины) и смесей аминокислот, переливание
крови и плазмы, назначение анаболических
стероидов (неробол, ретаболил, силаболин)
для ликвидации белковой недостаточности,
нормализации обменных процессов, регенерации
слизистой оболочки кишечника;
— коррекция водно-электролитного
обмена (энтеральное и парентеральное
введение глюкозосолевых растворов), коррекция
метаболического ацидоза и алкалоза, профилактика
вторичного гиперальдостеронизма (верошпирон);
— коррекция полостного пищеварения
и компенсация панкреатической недостаточности
осуществляются применением ферментных
препаратов (фестал, панзинорм, панкреатин,
панцитрат, креон и др.);
— коррекция железодефицита
(феррум-лек, тардиферон, эктофер и др.);
— коррекция витаминодефицита
(B1, В12, В6, фолиевая, аскорбиновая кислота);
— другие методы коррекции:
восстановление мембран кишечного эпителия
( эссенциальные фосфолипиды, гепатопротекторы
— легалон, карсил). Имеются сведения о
положительном влиянии при синдроме мальдигестии
адренергического препарата эфедрина,
о применении нитратов, кофеина, компламина
в целях улучшения всасывания в тонкой
кишке.
2. синдром диареи:
— замедление кишечной перистальтики
(реасек, но-шпа, папаверин, бускопан) и
уменьшение секреции воды и электролитов
в просвет кишечника (имодиум, лоперамид);
— коррекция рН внутрипросветной
среды путем назначения адсорбирующих
и нейтрализующих органические кислоты
препаратов (нитрат висмута, дерматол,
танальбин, белая глина, де-нол, смекта,
холестирамин и др.).
Лечение должно контролироваться
повторными биопсиями слизистой тонкой
кишки. Морфологическим признаком положительного
эффекта служит исчезновение макрофагов.
При своевременном и активном
лечении исход заболевания благоприятный.
Улучшение клинической картины и биологических
показателей часто бывает весьма впечатляющим
и происходит в течение 7–14 дней. Однако
регрессия гистопатологических отклонений
медленная и не всегда полная.