ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ Внутриматочные
синехии (сращения) обусловливают частичное
или полное заращение полости
матки. Причиной данной патологии, как
правило, служит механическая травма базального
слоя эндометрия, усугубляемая вторичным
присоединением инфекции. Травматические
поражения эндометрия наблюдают
при осложнённых родах, абортах,
операциях на матке (миомэктомия, метропластика,
конизация шейки), диагностических
выскабливаниях слизистой оболочки
матки, эндометритах. Иногда синехии
возникают при использовании
ВМК. Бесплодие при наличии выраженных
внутриматочных сращений обусловливается
облитерацией области устьев маточных
труб, уменьшением площади функционального
эндометрия и созданием механических
препятствий для имплантации
плодного яйца. У женщин со слабовыраженными
внутриматочными синехиями беременность
может наступить, однако у 1/3 из них
в последующем происходят самопроизвольные
выкидыши, у 1/3 — преждевременные
роды и ещё у 1/3 развивается патология
плаценты (плотное прикрепление, предлежание).
В зависимости от степени заращения
полости матки внутриматочные синехии
проявляются гипоменструальным
синдромом или аменореей. Аменорея
сопровождается субъективным ощущением
циклических изменений, а гормональные
исследования (определение гонадотропинов,
эстрадиола и прогестерона) указывают
на сохранение функции яичников и
о его адекватной гипофизарной регуляции.
Основным методом диагностики внутриматочных
синехий служит гистероскопия. Лечение
данной патологии сводится к рассечению
синехий под контролем гистероскопии
с последующей циклической гормонотерапией
в течение 3–6 мес. Для уменьшения
вероятности повторного образования
внутриматочных сращений целесообразно
вводить в полость матки ВМК
типа петли Липпса на период не менее
1 мес. Эффективность эндохирургического
лечения внутриматочных синехий
зависит от их вида и степени окклюзии
полости матки. После выполненной
операции гистероскопического адгезиолизиса
рецидив заболевания часто наблюдают
при распространённых плотных синехиях
и у пациенток с туберкулёзным
поражением матки. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МАТКИ
Отличаются многообразием форм.
Женщины с пороками тела матки, при
которых отток менструальной
крови не нарушен (при изменениях
формы полости матки или наличии
в ней перегородки различной
длины), в основном страдают невынашиванием
беременности и реже бесплодием. Далеко
не всегда при таких аномалиях
развиваются дисменорея и патологические
маточные кровотечения, позволяющие
заподозрить внутриматочную патологию.
Примерно половина пациенток оказывается
способна к зачатию и вынашиванию
беременности, а порок развития матки
у них выявляют случайно при обследовании
по поводу другого заболевания. Для
коррекции анатомических дефектов
матки используют только хирургические
методы — лапаротомическую метропластику
при наличии двух маток или
при двурогой матке, рассечение внутриматочной
перегородки с использованием гистеровектоскопической
техники. Для предупреждения образования
синехий после проведения пластических
операций рекомендуют применять
ВМК, а для ускорения эпителизации
назначать эстрогены (эстрадиол 2 мг
ежедневно или в первую фазу в
течение 2 мес).
АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ Включают
её смещения вверх (элевация) или в
стороны, наклонения (верзии), перегибы
(флексии), повороты и перекруты вокруг
продольной оси. Фиксированные отклонения
положения матки наблюдают на
фоне опухолей яичников или матки, а
также при захватывающем матку
спаечном процессе. Клинические симптомы
при изменениях положения матки обусловливаются
не столько самими этими аномалиями, сколько
вызывающими их патологическими процессами.
Тем не менее, например, при гиперантефлексии
матки (патологическом перегибе тела матки
кпереди с острым углом между телом и шейкой
матки) наблюдаемые болезненные менструации,
боли в крестце и в низу живота объясняют
именно грубым отклонением положения
тела матки. У женщин с выраженными перегибами
и перекрутами матки можно наблюдать бесплодие,
обусловливаемое затруднением продвижения
мужских гамет в участках деформированной
полости. Кроме того, у пациенток с изменениями
положения матки бесплодию могут способствовать
патологические процессы, которые не только
вызывают такие аномалии, но и сами служат
вероятными причинами женской инфертильности
(например, спаечный процесс в малом тазу,
вызывающий перитонеальное бесплодие).
Диагноз аномалий положения матки без
труда устанавливают на основании клинического
и гинекологического исследования. Лечение
заключается в устранении причины, вызвавшей
эту патологию. Как правило, для этого
используют оперативную лапароскопию,
позволяющую с минимальной травматизацией
освободить матку от спаечных сращений,
выполнить лизиз перитонеальных спаек,
удалить кисты яичников и др.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МАТКИ Бесплодие, обусловливаемое
инородными телами матки, встречают
редко. Его причиной могут стать
ВМК и их отдельные части, костные
фрагменты плода, различные лигатуры.
Клиническая картина при этом
характеризуется нарушениями менструальной
функции (мено и метроррагии, ациклические
кровянистые выделения). При длительном
нахождении инородных тел в матке
возможны проявления хронического эндометрита
или пиометры. Нередко инородные
тела (части ВМК, костные фрагменты)
остаются бессимптомными, а единственной
жалобой становится указание на вторичное
бесплодие. Основной метод диагностики
инородных тел в матке —
гистероскопия. УЗИ матки достаточно
информативно при наличии в ней
ВМК, всегда имеющих характерное
и чёткое эхогенное изображение.
Однако УЗИ не позволяет достаточно
надёжно идентифицировать внутриматочные
костные фрагменты и в особенности
лигатуры. Лечение при наличии
инородных тел в полости матки
состоит в их удалении при гистероскопии
с использованием специальных эндоскопических
инструментов.
ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ Маточное
бесплодие может сочетаться с
различными факторами, вызывающими
нарушения в области её шейки.
Во многих руководствах инфертильность,
обусловленную затруднением транспорта
мужских гамет на уровне шейки
матки, определяют как цервикальное
бесплодие. Его причиной могут быть:
●анатомические изменения шейки
матки (врождённые аномалии или деформации,
возникающие после абортов, родов,
операций, при расположении миоматозных
узлов в надвлагалищной или влагалищной
части шейки матки); ●изменения слизистой
оболочки канала шейки матки (ГПЭ, полипы,
эндометриоз); ●эрозии и псевдоэрозии
шейки матки; ●ЛШМ с распространением
процесса на слизистую оболочку цервикального
канала; ●изменения в цервикальной
слизи инфекционной природы при
хронических цервицитах или при
гормональном дисбалансе, сопровождаемом
абсолютной или относительной гипоэстрогенией.
Диагностика причинных факторов
цервикального бесплодия не представляет
затруднений, поскольку признаки той
или иной патологии выявляют при
простом осмотре шейки матки
и кольпоскопии. Уточнению диагноза
помогает цервикоскопия, которая в
большинстве случаев сочетается
с выскабливанием цервикального
канала и последующим цитологическим
исследованием. УЗИ позволяет оценить
толщину и структуру слизистой
оболочки цервикального канала, выявить
признаки, патогномоничные для полипа
шейки матки или шеечной миомы.
При подозрении на атипические процессы
проводят прицельную биопсию поражённых
участков. Лечение цервикальной формы
бесплодия определяет характер обусловившей
его патологии. При анатомических
изменениях шейки проводят различные
реконструктивнопластические операции,
позволяющие восстановить не только
эндоцервикс, но и правильную веретенообразную
форму канала шейки матки. При
шеечном расположении миоматозных
узлов используют трансвагинальную
гистеротомическую (цервикотомическую)
миомэктомию. Полипы цервикального
канала, гиперпластические процессы
в эндоцервиксе служат показаниями
к диагностическому выскабливанию
всей слизистой оболочки цервикального
канала под контролем гистероскопии
и гистологическому исследованию. Диагностическое
выскабливание служит одновременно
и лечебной процедурой. Профилактике рецидива
помогает лечение часто наблюдаемых у
таких больных различных эндокринных
расстройств и обменных заболеваний. Очаги
лейкоплакии на шейке матки (при наличии
атипии клеток) и эндометриоидные гетеротопии
подвергают диатермокоагуляции, крио
и лазеродеструкции. Восстановлению нормальной
структуры слизистой оболочки шейки матки
и улучшению качества цервикальной слизи
способствует лечение хронических воспалительных
процессов (кольпита, цервицита, аднексита),
а также нарушений функции яичников.