Апоплексия яичников

Прерывание трубной беременности происходит за счет следующих факторов:

♦ эндосальпинкс не имеет трубчатых желез и не способен дифференцироваться на базальный и функциональный слои;

♦ в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый и соединительнотканный слой (в эндометрии он снабжен кровеносными сосудами);

♦ отсутствует децидуальная трансформация эндосальпинкса;

♦ тонкая мышечная оболочка, не способная выдержать воздействие трофобласта;

♦ эктопический трофобласт имеет повышенную пролиферативную активность, что приводит к разрушению эндо-сальпинкса.

Прерывание трубной беременности может происходить по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.

При трубном аборте (локализация  плодного яйца в ампулярном конце трубы) плодное яйцо растягивает маточную трубу, что приводит к локальному увеличению ее размеров, истончению и, возможно, повреждению эндосальпинкса. Кроме того, ворсинами хориона разрушаются кровеносные сосуды с возникновением кровоизлияний между плодным яйцом и плодо-вместилишем. В дальнейшем происходит внутренний разрыв плодовместилища и отслойка зародыша от стенки маточной трубы, что приводит к его гибели. Антиперестальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Данный процесс сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость через брюшное отверстие.

Различают полный трубный аборт  — плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и целиком  изгоняется в брюшную полость  и неполный трубный аборт —  остается связь между плодным  яйцом и фимбриями.

Разрыв маточной трубы осуществляется вследствие прорастания ее слизистой, мышечной и серозной оболочек ворсинами  хориона. При этом внутрибрюшное  кровотечение происходит из-за поврежденния сосудов трубы.

Механизм прерывания трубной беременности зависит от морфо-функциональных особенностей того отдела, в котором произошла имплантация бластоцисты. Наибольшая степень деструкции стенки трубы, сопровождающаяся разрушением всех ее оболочек, наблюдается в интрамуральном и истмиче-ском отделах.

При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает через 4—6 недель после оплодотворения, что связано со слабой собственной пластинкой эндосальпинкса. Интрамуральная беременность может длится до 10—16 недель благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. В ампулярном отделе трубы инвазия трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки. Прерывание такой беременности по типу трубного аборта происходит в 4—8 недель в результате разрушения внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНЕМАТОЧНОЙ  БЕРЕМЕННОСТИ

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной  беременности общее состояние, как  правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние  пациентки зависит от величины кровопотери  и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

 

Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных  жалоб, предъявляемых больными с  внематочной беременностью:

   задержка менструации (73%);

   кровянистые выделения из  половых путей (71%);

   боли различного характера  и интенсивности (68%);

   сочетание трёх симптомов  (52%);

   тошнота (48%);

   иррадиация боли в поясничную  область, прямую кишку, внутреннюю  поверхность бедра (32%).

 

*Клиническая картина зависит  от стадии развития внематочной  беременности, вида ее нарушения  (разрыв трубы или труб-ный аборт), общей кровопотери и реакции организма.

 

Для прогрессирующей трубной беременности характерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. Симптомы Гегара, Пискачека и др. слабо выражены или не определяются. В яичнике образуется желтое тело беременности.

 

Характерны кровянистые маточные выделения, обусловленные отторжением  эндометрия в выраженной секреторной  фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные методы гемостаза. Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки  соответственно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных  образований, определяемых в местах локализа-ции плодного яйца.

В зависимости от локализации плодного яйца наблюдаются деформация матки  или наличие опухолевидных образований (в матке и яичниках — в области  придатков; между листками ши-рокой связки — сбоку от матки; в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в шейке матки — колбообразная шейка; в брюшной полости — опухолевидные образования различной локализации).

 

Нарушенная внематочная беременность

 

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кровотечения различной  выраженности (патологическая кровопо-теря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появляется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

 

При гинекологическом исследовании с  помощью зеркал обнаруживается цианоз слизистой оболочки влагалища и  шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна («плавающая»), В  области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное  образование тестоватой консистенции. Задний и один из боковых сводов выпячены. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода. Боль иррадии-рует в прямую кишку.

 

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает  более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или  почти черные выделения из половых  путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением  децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

 

При гинекологическом исследовании—  цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

 

При яичниковой беременности плодное  яйцо может имплантироваться на поверхности  яичника, что иногда связывают с  эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при прерывании трубной беременности.

 

Брюшная беременность как первичная, так и вторичная, встречается  чрезвычайно редко. Плодное яйцо может прикрепляться к различным  органам брюшной полости, кроме  кишечника. Очень редко абдоминальная  беременность достигает больших  сроков. Как правило, она заканчивается  разрывом капсулы плодовместилища на ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При вла-галищном исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода определяются под брюшной стенкой.

 

Шеечная беременность в ранние сроки  протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения. При осмотре наблюдается колбообразное  увеличение шейки матки. Существует высокая опасность профузного кровотечения.

 

Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание эксцентрическая локализация наружного зева и расширение сосудов шейки матки.

 

При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка. После проведенного обследования кровотечение усиливается.

 

Беременность в рудиментарном  роге матки, имеющим недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, прерывается в 8—16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие внутренних перитонеальных симптомов.

 

Межсвязочная (интралигаментарная) беременность— плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.

ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

 

В настоящее время в связи  с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным  диагностировать прогрессирующую  трубную беременность.

*Порядок диагностики

 

1. Анамнез жизни.

2. Гинекологический анамнез.

3. Характерные клинические симптомы.

4. Трансвагинальная эхография.

Ультразвуковые критерии внематочной  беременности:

♦ увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности;

♦ утолщение срединного М-эха;

♦ выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;

♦ наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;

♦ выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.

5. Определение уровня хорионического  гонадотропина (XT).

XT впервые выявляется в крови  беременной женщины на 6—7 день  после зачатия, а в моче —  на 8 день. Информативность исследования 96,7—100 %. Серийное определение титра  ХГ не позволяет достоверно  отличить внематочную беременность  от осложненной маточной. У 85 % женщин с нормально протека ющей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке за 48 часов повышается не менее чем на 2/3 в то время как у такого же числа больных с внематочной беременностью за то же самое время он повышается менее чем на 2/3.

При проведении исследования каждые 24 часа различия между маточной и  внематочной беременностью менее  заметны.

Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не определяются плодное яйцо и сердцебиение плода.

6. Определение уровня прогестерона  в сыворотке крови.

При маточной беременности уровень  прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для исключения внематочной беременности, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.

7. Фактор ранней беременности (ФРБ)  — специфическая для беременности  иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения.

При эктопической беременности обнаруживается более низкий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с  помощью теста ингибирования  розеткообразования).

8. Пункция брюшной полости через  задний свод влагалища.

При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углублении малого таза. Пунктат подлежит микроскопическому иссле-дованию. Эритроциты, полученные из пунктата, изменяются и имеют вид тутовых ягод или рыбьей чешуи. Пункция проводится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте). При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции.

9. Биопсия эндометрия.

Проводится при подозрении на прогресссирование эктопической беременности. При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично decidua parietalis с появлением клубков спиральных артерий, атипической трансформации маточного эпителия в виде феномена Ариас—Стеллы и «светлых желез» Овербека; ворсины хориона при этом не обнаруживаются.

Феномен Ариас—Стеллы— появление в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными полиморфными ядрами, в 4—5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. В основе развития этого феномена лежит гиперсекреция гонадотропных гормонов.

«Светлые железы» Овербека встречаются при третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематочной или маточной беременности. Эпителиальные клетки единичных желез имеют светлую вакуолизированную цитоплазму и полиморфные крупные ядра.

10. Лапароскопия — наиболее информативный  метод диагностики внематочной  беременности. Точность диагностики  как нарушенной, так и прогрессирующей  эктопической беременности с  применением лапароскопии, составляет 97—100 %./

 

Объективно при прогрессирующей  внематочной беременности состояние  пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может  быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и  шейки матки, шейка матки несколько  размягчена, безболезненна, тело матки  мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при  исследовании, на стороне поражения  можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.