Анестезии на верхней и нижней челюсти

Бугорковая (туберальная) анестезия  выполняется внеротовым и внутриротовым  способом.

Внеротовой метод.

Голова больного поворачивается в  противоположную сторону от стороны  проведения анестезии.

После обработки места вкола,смещая кожу вперед,указательным и большим  пальцами левой руки охватывает скулоальвеолярный  гребень таким образом ,чтобы  один из пальцев располагался на передней поверхности , а второй на задней. Зона обезболивания верхние моляры и  участок верхней челюсти соответствующий  области моляров, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны  преддверия полости рта и прилегающий  участок слизистой оболочки верхнечелюстной  пазухи.

Осложнения: Ранение сосудов, особенно часто наблюдаемое при проведении внутриротового способа бугорной анестезии.

Небная (палатинальная) анестезия  целевым пунктом является большое  небное отверстие, из которого выходит  передненебный нерв, являющийся ветвью основонебного узла.

Место нахождение большого небного  отверстия можно определить несколькими  путями:

В согитальной плоскости.

1.Большое небное отверстие расположено  медиально от середины лунки  крайного в данное время верхнего  моляра (С.Н.Вайсблат, 1962).

2.Находится кпереди от заднего  края твердого неба ( граница твердого  и мягкого неба) на 0,5см.

В трансверзальной плоскости.

1.При хорошо выраженном угле  между альвеолярным отростком  и небной пластинкой большое  отверстие в углу у места  их нахождения.

2.Большое небное отверстие располагается  посредине верхнего моляра и  линии среднего шва. А.А.Тимофеев (1997) предлагает смазывать область  слизистой оболочки над небным  отверстием 3% спиртным раствором  йода. Место нахождения устья  ножка окрашивается в темно-коричневый  цвет. Методика проведения. При выполнении  небной анестезии больной сидит  в кресле запрокинутой головой  и широко открытым ртом. После  определения места большого небного  отверстия приблизительно на 10 мм  кпереди от него делают укол. Продвигают иглу спереди назад  и снизу вверх до кости и  выпускают 0,3 мл обезболивающего  раствора.

Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет  клыки, сзади - задний край твердого неба, снаружи - гребень альвеолярного  отростка, изнутри - срединый небный шов, обезболивается также мягкое неба.

Осложнения: Повреждение сосудов  и кровотечение из места укола. Может  наблюдаться парез мягкого неба. При проведении анестезии с вазоконстриктором  может наблюдаться побледнение (ишемия) мягкого неба.

Резцовая анестезия

Может производиться внутриротовым  и внеротовым способом.

Внутриротовой способ резцовой анестезии.

Целевым пунктом этой анестезии  будет носонебный нерв, являющийся ветвью крылонебного узла (ганглия), который  выходит через резцовое отверстие  носонебного канала и иннервирует  ткани переднего отдела твердого неба. Направление носо-небного канала косо вниз и вперед. Местонахождение  резцового отверстия.

1.По данным С.Н.Вайсблата (1962) расстояние резцового отверстия  от места соприкосновения верхних  центральных резцов у взрослых  и детей составляет соответстивенно  10 и 9 мм, а до края альвеолярного  отростка соотвественно 8 мм и  5 мм.

2.На месте пересечения линии  соединяющей дистальные края  верхних клыков и срединного  небного шва.

3.Область резцового сосочка,  который находится над каналом.

Методика проведения. Больной сидит  в кресле с запрокинутой головой  и широко открытым ртом. Укол иглы производится у основания резцового сосочка  и далее продвигается в канал  не более чем на 1 см и выпускается 0,2-0,3 мл анестетика.

Внеротовой способ резцовой анестезии

Целевым пунктом является носо-небный нерв перед его вхождением в носо-небный канал. Эта точка находится у  основания перегородки носа на 2 см кзади от основания кожной перегородки.В  этой точке справа и слева на слизистой  оболочке имеется втянутость.

Методика проведения. Вначале производится аппликационная анестезия слизистой  оболочки перегородки носа. Вкол иглы производят в носо-небное углубление на 2 см кзади от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего  края грушевидного отверстия с каждой стороны и вводят до 1 мл анестетика (Хоффер,1922).

Зона обезболивания: слизистая  оболочка и надкостница в области  верхних резцов, а иногда и верхних  клыков с небной стороны (С.Н.Вайсблат, 1962).

Осложнения: ранение сосудов, вхождение  иглы в полость носа при внутриротовом  способе проведения, ишемия слизистой  оболочки или кожи лица. Периферические проводниковые анестезии на нижней челюсти

Мандибулярная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии  является нижнечелюстное отверстие, которое  находится на внутренней поверхности  ветви нижней челюсти и по данным С.Н. Вайсблата (1962), располагается от переднего края ветви на 15 мм, от заднего - на 13 мм, от нижнего - на 27 мм и  от полулунной вырезки нижней челюсти  на 22 мм. Снизу и спереди это  отверстие прикрыто язычком. Поэтому  обезболивающий раствор следует  выпускать на 0,75-1 см выше нижнечелюстного  отверстия.

М.Ф. Даценко и М.С.Фетисов (1959) предлагают проекцию нижнечелюстного отверстия  на кожу находить на середине линии, соединяющей  козелок уха и передний край прикрепления жевательной мышцы к краю нижней челюсти.

Существует четыре пути проведения мандибулярной анестезии: передний, задний, подчелюстной и поперечный.

Внутриротовые методы

Все они являются вариантами переднего  пути проведения мандибулярной анестезии.

Пальцевой способ С.Н.Вайсблата - при  широко открытом рте справа указательным пальцем левой руки ощупываем  позадимолярную ямку, слева - большим  пальцем, так, чтобы ногтевой край пальца лежал на внутренней косой линии.

У края ногтя и на высоте 0,75-1 см от жевательной поверхности соответствующих  нижних моляров делают укол в слизистую  оболочку. Далее, обходя гребень внутренней косой линии, продвигают иглу на 1,5-2 см, не отрывая кончик иглы от кости. При этом шприц перемещают на противоположную  сторону. Для выключения язычного и  щечного нервов необходимо на середине расстояния от места вкола до целевого пункта выпустить немного (до 1 мл) обезболивающего  раствора или выпускать понемногу  раствор в течение всего времени  продвижения иглы.

Зона обезболивания включает область  иннервации язычного и нижнелуночкового нерва, при этом сохраняется чувствительность слизистой оболочки с вестибулярной  стороны нижней челюсти от средины  второго премоляра до средины  второго моляра.

Для выключения болезненности в  этой зоне, необходимо блокировать  веточки щечного нерва путем  введения до 0,5 мл анестетика под слизистую  оболочку по переходной складке в  область второго премоляра и  первого моляра.

Аподактильные (беспальцевые) способы

Способ А.Е. Верлоцкого (1938). Целевой  пункт при этой анестезии находится  несколько выше нижнечелюстного  отверстия. Место вкола иглы - латерально от на средине расстояния между верхним  и нижним третьими молярами при широко открытом рте. Направление иглы - при  расположении шприца в области премоляров противоположной стороны.

Способ М.М. Вейсбрема - торусальная  анестезия (1940). Целевой пункт - нижнечелюстное возвышение, где нижнелуночковый, язычный  и щечный нервы находятся близко друг от друга и блокируются одним  уколом. Больной широко открывает  рот. Укол делают в бороздку, образованую  крыловидно-челюстной складкой и  латерально от нее слизистой оболочкой  щеки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности  последнего моляра (а при его отсутствии на 1 см ниже альвеолярного отростка). Шприц располагают в противоположном  углу рта. Иглу продвигают до кости  и там выпускают анестезирующий раствор. Зона обезболивания - в пределах иннервации нижнелуночкового, язычного и щечного нервов.

Анестезия по Гоу-Гейт (1973). Целевой  пункт - область шейки суставного отростка ниже места прикрепления латеральной  крыловидной связки, при этом блокируются  три нерва. Место вкола - срединная  зона медиальной височной связки через  жировой тяж с продвижением иглы до упора в кость у основания  шейки суставного отростка, где выпускается 1,5-2 мл анестезирующего раствора.

Способ Окиноши (1977). Целевой пункт  этой анестезии - крылочелюстное пространство, где расположены главные ветви  нижнечелюстного нерва. Анестезия  выполняется при сомкнутых зубах. Место вкола иглы - зона, где слизистая  оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу располагают  на уровне верхнечелюстного края десны  параллельно окклюзионной плоскости  верхней челюсти и продвигают ее между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и выпускают 1,5-2 мл анестетика. Выключаются не только три основных чувствительных нерва, но и двигательные, иннервирующие жевательные мышцы.

Близкими к описанным выше методикам  являются способы Б.Ф.Кадочникова (1956) и П.М.Егорова (1978).

Внеротовые методы

Впередичелюстной путь. Н.В.Фетисов (1956) предложил производить внеротовое проводниковое обезболивание и  нижнечелюстного отверстия путем  введения иглы со стороны переднего  края ветви нижней челюсти. Методика проведения: указательным пальцем левой  руки нащупываем передний край ветви  у ее основания при открытом рте  оперируемого. Над точкой, где находится  палец, вкалывают иглу так, чтобы  ее конец упирался в передний край ветви нижней челюсти. Шприц строго горизонтально отводят наружу, чтобы  конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви нижней челюсти. Затем, сразу же, насколько позволяют  ткани щеки, шприц переводят медиально  с таким расчетом, чтобы он находился  на уровне угла рта. При таком положении  шприца игла продвигается вглубь на 1,5 см, где как рекомендует автор, выпускают 10-15 мл обезболивающего раствора (0,5-1%). Этот метод из-за сложности  выполнения практически не применяется.

Подчелюстной путь мандибулярной  анестезии был предложен Клей и Зихором (1915). Однако эта методика требовала от врача владения в  совершенстве правой и левой руками, так как предусматривала слева  выполнение анестезии левой рукой. В 1927 году С.Н.Вайсблат опубликовал  усовершенствованный способ проведения этой анестезии, предусматривающий  ее проведение правой рукой. При проведении анестезии справа большой палец  укладывают сверху вниз на угол нижней челюсти, а указательный - на нижний край челюсти на 1,5-2 см кпереди от заднего края. При этом большой  палец показывает направление продвижения  иглы. Слева указательный палец показывает направление иглы, а ногтевая фаланга  большого пальца - место укола. Игла продвигается вверх, скользя по медиальной поверхности ветви на 3,5-4 см ( а  иногда до 5 см) на 0,75 -1 см выше нижнечелюстного  отверстия,прикрытого снизу языком , и выпускают до 4 мл анестетика.

Позадичелюстной путь. Пеккертом и  Бустровым в 1973г. предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярный) проводниковой анестезии, по которому укол делается на 1см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви  нижней челюсти, игла продвигается до целевого пункта в крыловидно-нижнечелюстное пространство сзади вперед на 1,5 см.

Недостатком этого метода: необходимо иметь специально изогнутые иглы, при продвижении иглы необходимо проходить через околоушную железу, возможное ранение крупных сосудов. Поэтому в настоящее время  этот метод не применяется.

Подскуловаой метод (поперечный путь проведения мандибулярной анестезии), предложенный Берше новый подскуловой  путь через полулунную вырезку введение анестетика, продвигая иглу вглубь на 2-2,5 см. М.Д. Дубов (1947) для улучшения  эффекта обезболивания предложил  углубить продвижение иглы до 3-3,5 см.

При этом происходит обезболивание  в зоне инервации нижнеязыкового и язычного нервов, и происходит расслабление жевательных мышц при  воспалительном сведении челюстей ( тризме).

В 1928 г. В.М.Уваров используя метод  Берше, продвигал иглу вглубь на 4,5 см. (подводя ее близко к овальному  отверстию).

Ментальная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии  является подбородочное отверстия, которое находится на средине  высоты тела нижней челюсти между  первым и вторым премоляром .Подбородочный  канал открывается вверх, назад  и наружу.

Ментальная анестезия выполняется  внутри- и внеротовым методом.

Внутриротовой метод ментальной анестезии. При сомкнутых зубных рядах нижнюю губу и щеку отодвигают кнаружи. Вкол иглы производят в преходную складку  над медиальной половиной первого  нижнего моляра и продвигают ее вниз, вперед и внутрь до упора в кость. Выпускают 0,5 мл анестетика и приступают к осторожному ощупыванию иглой  данного участка.

Появление колющей боли в нижней губе и ощущения вхождения иглы в  канал (ограничение подвижности  кончика иглы) Водят 0,5 мл анестетика.

Внеротовой метод

Пальпируя, левой рукой, определяют и фиксируют со стороны полости  рта место подбородочного отверстия.

Немного выше и позади подбородочного отверстия делается укол со стороны  кожи лица, иглу направляют вниз, вперед и внутрь, подходя вплотную к кости. Если игла сразу не попала в канал  то производят его поиск. После вхождения  в канал выпускают 0,5 мл анестетика.

Зона обезболивания: половина нижней губы, слизистая оболочка десны с  вестибулярной стороны и зубы от первого резца до второго премоляра. Центральные проводниковые анестезии

К центральным или стволовым  проводниковым методам анестезии, при которых обезболивающий раствор  подводится не к периферической ветви, а к одному из главных стволов  тройничного нерва относятся  крыло-небная анестезия-П ветвь тройничного  нерва; 2. анестезия овального отверстия  Ш ветвь.

Крыло-небная анестезия

Существует пять путей проведения крылонебной анестезии: 1) небный (палатинальный); 2. бугорный (туберальный); 3. глазничный (орбитальный); 4.подскуло-крыловидный; 5. подскуловой.