Анаэробная инфекция в хирургии

   быстро распространяется.   В  этом случае имеет место выраженная

   интоксикация.

       Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной

   и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-

   ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-

   кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции  под-

   кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов

   свидетельствует о присоединении аэробной инфекции.  При клостри-

   диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной

   реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-

   ный процесс  носит  пролонгированный характер,  фазы нагноения и

   очищения значительно затянуты.  Формирование грануляций замедля-

   ется.

       Анаэробные и смешанные инфекции  мягких  тканей  развиваются

   разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-

   дуальные клинико-этиологические отличия между ними  стираются  и

   многое для  врача  оказывается  утраченным.  Поэтому оказывается

   множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-

   ей и другими нагноениями.

       Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных  заболе-

   ваний часто  запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.

   Клиническая пестрота хирургических инфекций  требует  унифициро-

   ванного подхода  в  раннем периоде диагностики и лечения.  Ввиду

   того, что для выделения и идентификации  неклостридиальной  мик-

   рофлоры при  бактериологическом исследовании требуется специаль-

   ное оборудование и срок 3-5 суток в  повседневной  хирургической

   практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-

   ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/

   газожидкостную хроматографию  /ГЖХ/.  Эти результаты можно полу-

   чить в среднем в течение 1 часа.

       При диагностике  грамотрицательных  анаэробов совпадение ре-

   зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов

   отмечено в  71% наблюдений.  При этом практически исключена воз-

   можность получения данных о наличии анаэробных кокков,  т.к.  их

   морфология идентична морфологии анаэробных кокков.  При бак.исс-

   ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены  у  82%  больных

   при наличии  клинических  данных,  что свидетельствует о высокой

   степени корреляции клинических и бактериологических данных.

       Острая хирургическая  инфекция мягких тканей с участием нек-

   лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную  этиоло-

   гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов,  то почти у

   половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.

       При наличии  ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-

   ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-

   венных исследований и дополнительных исследований.

               ГАЗОЖИДКОСТНАЯ  ХРОМАТОГРАФИЯ

       В последние годы установлено,  что анаэробные микроорганизмы

   в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-

   чески измененные ткани летучие  жирные  кислоты  -  пропионовую,

   масляную, изомаслянную,  валериановую, изоввалериановую и др., в

   то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-

   разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-

   мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить  ответ  о  наличии

   анаэробов. Метод  позволяет судить не только о присутствии анаэ-

   робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о

   реальном участии анаэробов в патологическом процессе.

            ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ

       Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание

   анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:

       1/ Исключить случайное загрязнение;

       2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-

   ала.

       Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-

   тировке материала в одноразовых шприцах,  но лучше - в специаль-

   ных завальцованных флаконах,  типа пенициллиновых.   Материал  в

   бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-

   да или  без  нее,   но  обязательное  заполнение  бескислородной

   смесью, состоящей  на 80% из азота,  на 10% из водорода и на 10%

   из углекислого газа, можно использовать один азот.

                    Л Е Ч Е Н И Е

       При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-

   ходит высказывание:  "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-

   тибактериальной химиотерапии  надо  быть  щедрым  при назначении

   доз".

       Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-

   равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с

   анаэробной инфекцией.  Большинство авторов считает,  что при ус-

   тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" -  опера-

   ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные

   о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

       По мнению  института  хирургии  им.Вишневского,  учреждения,

   имеющего пожалуй наибольший опыт в  лечении  подобных  больнгых,

   решающим фактором  является  срочное  оперативное вмешательство.

   Его надо выполнять при первом  подозрении  на  неклостридиальную

   инфекцию не  дожидаясь результатов полного бактериального иссле-

   дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия  антибио-

   тиковнедопустимо. Это  неизбежно приведет к быстрому распростра-

   нению инфекции и  неизбежному  ухудшению  состояния  больного  и

   увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

       При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной  ин-

   фекции в  качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-

   резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-

   ет сугубо вспомогательное значение.  Принципиально хирург должен

   стремиться к радикальной обработке очага,  заключающейся по воз-

   можности в получении чистой раны.  Паллиативные операции, закан-

   чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

       При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-

   ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех

   нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-

   обходимо произвести широкое рассечение кожи,  начиная от границы

   измененной ее  окраски,   а  также тканей всей пораженной зоны с

   полным удалением патологически измененной  подкожной  клетчатки,

   фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-

   ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь

   больного.Кожные лоскуты  по  краям  операционной раны необходимо

   широко развернуть,  уложить на стерильные валики из марли и под-

   шить отдельными  швамик  близлежащим участкам непораженной кожи.

   Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за

   течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-

   ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-

   мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-

   обходимо удалить.   Неполное  удаление  нежизнеспособных  тканей

   приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-

   твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных  тка-

   ней, что  является единственным путем к спасению жизни больного,

   не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-

   ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос

   об их иссечении.  При поражении конечностей - об  их  ампутации.

   При обширных  глубоких  ранах с наличием затеков,  рекомендуется

   использовать осмотически активные мази,   до  перехода  раневого

   процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-

   чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно  закры-

   вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-

   нированием или   выполнять   пластику   мягкими   тканями   либо

   аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

        Обязательным компонетом лечения является  антибактериальная

   терапия. Идеальным  условием для проведения направленной АБ--те-

   рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к  про-

   тивомикробным средствам  и  создание в очаге инфекции терапевти-

   ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако

   на практике это далеко не всегда возможно.  Сложным является вы-

   деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их

   чувствительности к антибиотикам.  Последнее сейчас под силу нем-

   ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-

   димо ориентироваться на публикуемые литературные данные.  К тому

   же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают

   обычно полимикробными  и  требуют одновременного назначения нес-

   кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего

   в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

       В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из

   самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-

   эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/.  Поэтому  он

   рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-

   циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-

   рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-

   дамицин с   аминогликозидом.    Причем   аминогликозид    должен

   назначаться только при назначении препаратов специфических в от-

   ношении анаэробов.  Многие штаммы анаэробов подавляет  рифампин,

   линкомицин, хотя  последний  антибиотик  примерно в 4 раза менее

   активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-

   ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к

   нему нередко имеется непереносимость.  Его заменителем  является

   эритромицин, но  он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и

   поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-

   ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является

   антибиотик фортум /Англия/.  Он сочетается  с  аминогликозидами.

   Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До

   2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в,  в/м. Цефобид /цефа-

   лоспорин/ /Бельгия/  - также эффективный антибиотик против анаэ-

   робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50

   -200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-

   комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.

   Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.

   капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

       Особое место  среди препаратов,  применяемых для воздействия

   на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему

   другие имидазолы.   Метронидазол  - метаболический яд для многих

   строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к  ним

   грамотрицательные палочки.   На грамположительные формы бактерий

   метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-

   менение при таких возбудителях не оправдано.

       Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг

   и далее  по  7,5 мг/кг через 6 часов.  Благодаря своим свойствам

   метронидазол подобно клиндамицину составляет другую  стандартную

   химиотерапевтическую комбинацию  с  аминогликозидами при лечении

   анаэробной инфекции.

       Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,  связанные

   с определением чувствительности и возникновение резистентности к

   нему имеют  сравнительно  небольшое значение.  Доза для взрослых

   составляет 0,75-2,0 г/сут.  Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в

   сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки.  Концентрация метрони-

   дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая

   достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-

   тому парентеральное введение не имеет преимуществ,  когда другие

   способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и

   малодоступная. Однако надо иметь в виду,  что при всех достоинс-

   твах этого  препарата  - хорошо проникает во все органы и ткани,

   мало токсичен,  действует быстро и эффективно, имеются сообщения

   о его тератогенности.

       Близкими по действию к трихополу оказались другие  имидазолы

   - орнидазол,  тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-

   нее метронидазола.

       Применяется также  1%  раствор  диоксидина до 120 мл в/в для

   взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-

   раты целенаправленного  действия на анаэробы применяются в тече-

   ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.

       В комплексе  лечения больных с анаэробной инфекцией полезной

   ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается  в

   том, что оно помогает добиться отграничения процесса,  дополняет

   хирургическое и антибактериальной воздействие.  Но на 1-е  место

   ставить его нельзя.

       При неспорообразующей инфекции мягких тканей  нет  необходи-

   мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме,  т. к. не от-

   мечено специфических  эпидемиологических  путей  распространения