Адаптация при инсультах

Задачи ЛФК:

• восстановить функцию движения;
• противодействовать образованию контрактур;
• содействовать-снижению повышенного тонуса мышц и уменьшению выраженности содружественных движений;
• способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.

 

Методика лечебной гимнастики строится с учетом клинических данных и сроков, прошедших после инсульта. ЛФК назначают со 2-5-го дня с  начала заболевания после исчезновения явлений коматозного состояния.                                                                                  Противопоказанием служит тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.

Методику применения ЛФК  дифференцируют в соответствии с  тремя периодами (этапами) восстановительного лечения (реабилитации).                                                                                                        I период — ранний восстановительный. Этот период длится до 2-3 мес. (острый период инсульта). В начале заболевания развивается полный вялый паралич, который через 1-2 нед. постепенно сменяется спастическим и начинают формироваться контрактуры в сгибателях руки и разгибателях ноги.                                                                                        Процесс восстановления движений, начинается через несколько дней после инсульта и длится месяцы и годы. Движения в ноге восстанавливаются быстрее, чем в руке.                        В первые дни после инсульта применяют лечение положением, пассивные движения. Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.                                                                               Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов — сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах — наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.

Фиксация или укладка  конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время  точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение  их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. При укладке ноги изредка придают  ноге согнутое в коленях положение; при разогнутой ноге под колени подкладывают валик. Необходимо, ставить ящик или  прикреплять доску к ножному  концу кровати для того, чтобы  стопа опиралась под углом 90°  к голени. Положение руки также  меняют несколько раз в день, разогнутую руку отводят от туловища на 30-40°  и постепенно до угла 90°, при этом плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти  выпрямлены. Достигают этого с  помощью валика, мешочка с песком, которые помещают на ладонь, большой  палец устанавливают в положении  Отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.

Длительность лечения  положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями больного. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль, положение меняют.

На протяжении дня лечение  положением назначают через каждые 1,5-2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в ИП лежа на спине.

 

Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно  после нее проводят пассивные  движения, доводя постоянно амплитуду  до пределов физиологической подвижности  в суставе: Начинают с дистальных отделов конечностей.

 

Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т.е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц —  легкий, применяют поверхностное  поглаживание, для антагонистив — легкое растирание и разминание.

 

II период — поздний восстановительный. В течение этого периода больной находится на стационарном лечении. Продолжают лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику.

В лечебной гимнастике используют упражнения пассивные для паретичных конечностей, упражнения с помощью инструктора в облегченных ИП, удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении, элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные, упражнения в изменении положения при постельном режиме (табл. 7).

 

Таблица 7. Примерная схема  процедуры лечебной гимнастики при  гемипарезах в раннем периоде  для больных на постельном режиме (8—12 процедур)

Упражнение 

Дозировка 

Методические указания и  варианты применения

    

Ознакомление с самочувствием  больного и правильностью положения, под счет пульса, снятие лонгет

 

Упражнение для здоровой руки 

4 - 5 раз 

С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов

 

Упражнение в сгибании и выпрямлении больной руки в  локте 

3 - 4 раза 

Разгибание с помощью  здоровой руки

 

Дыхательное упражнение 

3 - 4 мин 

 

Упражнение для здоровой ноги 

4 - 5 раз  

С вовлечением голеностопного сустава

Упражнение в приподнимании  и опускании плеч  3 - 4 раза Поочередно вариант: сведение и разведение, руки пассивны. Сочетать с фазами дыхания

 

Пассивные движения в суставах кисти и стопы 

3 - 5 раз 

Ритмично, с возрастающей амплитудой. Сочетать с поглаживанием  и растиранием

 

Активные пронация и супинация в локтевых суставах при согнутом положении рук 

6 - 10 раз 

Помогать при супинации

 

Ротация здоровой ноги 

4 - 6 раз 

Активно, с большой амплитудой

 

Ротация больной ноги 

4 - 6 раз 

При необходимости помогать и усиливать внутреннюю ротацию

 

Дыхательное упражнение 

3 - 4 мин 

Дыхание средней глубины

 

Возможные активные упражнения для кисти и пальцев при  вертикальном положении предплечья 

3 - 4 раза 

Поддерживать, помогать, усиливать  разгибание

 

Пассивные движения для всех суставов парализованной' конечности 

3 - 4 раза 

Ритмично, в возрастающем объеме в зависимости от состояния

 

Ноги согнуты: отведение  и приведение согнутого бедра 

5 - 6 раз 

Помогать и облегчать  выполнение упражнения. Вариант: разведение и сведение согнутых бедер

 

Дыхательное упражнение 

3 - 4 мин 

 

Активные круговые движения плеч 

4 - 5 раз 

С помощью и регулированием фаз дыхания

 

Прогибание спины без поднимания таза 

3 - 4 раза 

С ограничением напряжения

 

Дыхательное упражнение 

3 - 4 мин 

 

Пассивные движения для кисти  и пальцев 

2 - 3 раза 

По возможности снизить  ригидность

 

Всего: 

25 - 30 ми 

 

 

 

Примечания.

 

1. Во время процедуры  делать паузы для отдыха продолжительностью 1-2 мин. 

2. По окончании процедуры  обеспечить правильное положение  паретичных конечностей.

 

Для подготовки к вставанию  следует лежа применять имитацию ходьбы, перевод в вертикальное положение  осуществлять постепенно. Все активные упражнения проводят на выдохе. В исходном положении сидя и стоя к облегченным  упражнениям добавляют упражнения с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки, упражнения для туловища — повороты, небольшие наклоны вперед, назад, в стороны (табл. 8).

 

Контрольные движения для  оценки функции движения рук при  центральных (спастических) парезах

Поднимание параллельно  прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен).

Отведение прямых рук с  одновременной наружной ротацией и  супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).

Сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной,супинацией предплечья и кисти.

Разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание  их перед собой под прямым углом  по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец  отведен).

Вращение кистей в лучезапястном  суставе.

Противопоставление большого пальца остальным.

Овладение необходимыми навыками (причёсывание, поднесение предметов  ко рту, застегивание пуговиц и т.д.).

 

Контрольные движения для  оценки функции движения ног и  мышц туловища

Сгибание ноги со скольжением  пятки по кушетке в положении  лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным  опусканием стопы до полного прикосновения  подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).

Поднимание прямых ног  на 45-50° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга) — удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).

Поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).

«Изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием  стопы.

«Изолированное» тыльное  и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине  и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении  лежа на животе и стоя).

Качание голеней в положении  сидя на высоком табурете (свободное  и ритмичное раскачивание ног  в коленных суставах одновременно и  попеременно).

Ходьба по лестнице.

 

Таблица 8. Примерная схема  процедуры лечебной гимнастики при  гемипарезах в позднем периоде   

Раздел и содержание процедуры 

Продолж., мин 

Методические указания 

Цель проводимой процедуры

 

1 

ИП-сидя, стоя. Элементарные активные упражнения для здоровых мышечных групп, выполняемые больными без затруднения 

3 - 4 

Можно включать упражнения при помощи здоровой руки 

Вводная часть процедуры  с умеренной общей стимуляцией  нервно-мышечной системы

 

II 

ИП — сидя, лежа. Пассивные  движения в суставах паретичных конечностей; упражнения с помощью здоровой конечности на расслабление; прокатывание на валике 

5 - 6 

Теплыми руками, спокойно, плавно, с большой амплитудой, не допускать  сопутствующих движению синкинезий 

Увеличить объем движений в суставах, снизить проявление ригидности мышц, противодействовать проявлению патологических содружественных движений

 

III 

ИП - стоя. Ходьба в различных  вариантах 

3 - 4 

При необходимости страховать; использовать рисунок на полу, ковре. Следить за постановкой стопы  и осанкой больного: корригировать  сгибательные синкинезий СУКИ 

Обучить ходьбе как по ровному месту, так и с преодолением элементарных препятствий, а также ходьбе по лестнице

 

IV 

ИП-сидя, лежа, стоя. Активные упражнения для паретичных конечностей в облегченных исходных положениях в чередовании с упражнениями для корпуса и дыхательными, упражнения на совершенствование содружественных и противосодружественных движений в чередовании с упражнениями на расслабление мышц 

7 - 8 

При необходимости оказывать  помощь больному, добиваться дифференцированных движений. Для расслабления мышц и  снижения ригидности вводить пассивные  потряхивания мышц, массаж, прокатывание на валике 

Развитие точных координированных и дифференцированных движений в  суставах паретичных конечностей

 

V 

Упражнения в ходьбе, бросании и ловле мячей разных размеров 

4 - 5 

Включать маховые движения с мячом. Проводить коррекцию  позы 

Обучение процессу ходьбы. Повысить эмоциональное содержание процедуры

 

VI 

ИП - сидя. Упражнения с шариками, кубиками, пластилином, лестницей, валиками, мячами, а также упражнения для развития практических навыков (застегивать пуговицы, пользоваться ложкой, ручкой и др.) 

8 

Особое внимание обратить на развитие функции кисти и пальцев 

Развитие практических навыков, необходимых в повседневной жизни

Bсего:  

30 - 35  

 

 

 

III период реабилитации. В III периоде реабилитации — после выписки из стационара — ЛФК применяют постоянно для того, чтобы уменьшить спастическое состояние мышц, боли в суставах, контрактуры, содружественные движения; способствовать улучшению функции движения, приспособиться к самообслуживанию, труду.

 

Массаж продолжают, но после 20 процедур необходим перерыв не менее 2 нед., затем курсы массажа повторяют несколько раз в году.

 

ЛФК сочетается со всеми  видами бальнеофизиотерапии, медикаментами.