Шейнок сплетение. Клиническая анатомия. Поражения ветвей

ШЕЙНОК СПЛЕТЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКАЯ  АНАТОМИЯ. ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ

Шейное сплетение (plexus cervicalis) —  парная часть периферической нервной  системы, которая формируется передними  ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (CI—CIV) соединенных  дугообразными петлями. Располагается сбоку от поперечных отростков шейных позвонков между предпозвоночными и позвоночными мышцами. Нервы шейного сплетения выходят веерообразно из-за заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, распространяясь вниз, вперед и вверх, анастомозируя с n. accessorius, n. hypoglossus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные.

Кожные (чувствительные) ветви шейного сплетения.

1. N. occipitalis minor (из СII и СIII) к коже латеральной части затылочной области.

2. N. auricularis magnus (из СIII) иннервирует ушную  раковину и наружный слуховой  проход.

3. N. transversus colli (из СIII-СIV) отходит, как и  предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи.

4. Nn. supraclaviculars (из СIII и CIV) спускаются в кожу  над большой грудной и дельтовидной  мышцами.

1. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, возникает из второго и третьего шейных нервов (СII и СIII), направляется к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а выйдя из-за него, часто делится на две ветви.

Последние, следуя вверх и кзади (к затылку), разветвляются позади ушной раковины и над ней в участке кожи, граничащем сзади с областью разветвления большого затылочного нерва, спереди — с областью большого ушного нерва. Малый затылочный нерв имеет соединения с большим затылочным нервом, большим ушным нервом и лицевым нервом (его задним ушным нервом).

2. Большой  ушной нерв, n. auricularis magnus ,— наиболее  крупный кожный нерв шейного  сплетения. Начинается от CIII(CIV), следует  к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной  мышцы и, огибая его ниже  малого затылочного нерва, переходит на наружную поверхность мышцы. Здесь ствол нерва, направляясь вперед и вверх к ушной раковине, делится на две ветви — переднюю и заднюю.

Передняя  ветвь, r. anterior, более тонкая, разветвляется  в коже области околоушной железы, мочки уха и в коже вогнутой поверхности ушной раковины.

Задняя  ветвь, r. posterior, разветвляется в коже выпуклой поверхности ушной раковины и в коже за ухом.

Большой ушной нерв имеет соединения с малым затылочным нервом и с  задним ушным нервом (из лицевого нерва).

3. Поперечный нерв шеи, n.transversus colli , возникает от СII(СIII), направляется, так же как и большой ушной  нерв, к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной  мышцы, огибает его и далее  следует в поперечном направлении  вперед по наружной поверхности  этой мышцы, между нею и подкожной мышцей шеи.

Делится на более крупные верхние  ветви, rr. superiores, и более тонкие нижние ветви, rr. inferiores. Ветви эти, прободая подкожную мышцу шеи, разветвляются  в коже боковой области и переднего  отдела шеи, достигая вверху края нижней челюсти, а внизу не доходят до ключицы.

Поперечный нерв шеи имеет соединения с шейной ветвью лицевого нерва, образуя  с ней поверхностную шейную петлю.

4. Надключичные нервы, nn. supraclaviculares, возникают от CIII(CIV), следуют по  заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выходят из-за него немного ниже поперечного нерва шеи, располагаясь здесь в области лопаточно-ключичного треугольника, под фасцией.

Далее, прободая фасцию, нервы направляются книзу, к ключице, и веерообразно расходятся на три группы ветвей:

1) медиальные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, разветвляются в  коже соответственно яремной  вырезке и рукоятке грудины,  ниже медиальной части ключицы;

2) промежуточные надключичные нервы, nn. supraclaviculares intermedii,распределяются в коже соответственно медиальной части дельтовидной мышцы и передней поверхности груди, достигая уровня IV ребра;

3) латеральные (задние) надключичные  нервы, nn. supraclaviculares laterales (posteriores), разветвляются  в коже над задними отделами дельтовидной мышцы и над акромионом.

Диафрагмальный нерв, n. phrenicus (СIII), CIV, (CV) , наряду с большим количеством  двигательных волокон имеет чувствительные, следует вниз по передней поверхности  передней лестничной мышцы, приближаясь к ее медиальному краю в нижнем отделе шеи, проходит между подключичной артерией и подключичной веной в полость груди, залегая впереди купола плевры и кнутри от него.

В грудной полости диафрагмальный нерв располагается в верхнем  и среднем средостениях, между плеврой и перикардом, достигая диафрагмы, в которой широко разветвляется.Расположение правого и левого диафрагмальных нервов неодинаково.

Правый диафрагмальный нерв идет более  вертикально. В верхних отделах  грудной полости он пересекает правую внутреннюю грудную артерию, ложится латерально от правой плечеголовнои вены и верхней полой вены. Далее он располагается между перикардом и медиастинальной плеврой (в сопровождении перикардодиафрагмальных артерии и вен), впереди корня правого легкого соответственно латеральной стенке правого предсердия. Впереди и латерально от отверстия нижней полой вены правый диафрагмальный нерв достигает диафрагмы.

Левый диафрагмальный нерв идет несколько  дугообразно. В верхних отделах  грудной полости он пересекает внутреннюю грудную артерию, ложится латерально от дуги аорты; далее располагается впереди корня левого легкого, более поверхностно, чем правый диафрагмальный нерв. Следуя соответственно латеральной поверхности левого желудочка, позади верхушки сердца, левый диафрагмальный нерв достигает диафрагмы более кпереди и латерально, чем правый.

На своем пути диафрагмальный нерв отдает и получает ряд ветвей.

1. Соединительные ветви в области  шеи, со средним и нижним  шейными узлами симпатического  ствола, а также с нервными  сплетениями, окружающими некоторые сосуды (щитошейный ствол, восходящую артерию шеи), с подключичной петлей.

2. Соединительная  ветвь с подключичным нервом (СV). Иногда корешки диафрагмального  нерва от Cv могут быть настолько  длинными, что проникают в полость  груди, где на различном уровне соединяются с основным стволом диафрагмального нерва. В таких случаях они получают название добавочных диафрагмальных нервов, nn. phrenici accessorii .

3. От основного  ствола, реже от добавочных диафрагмальных  нервов в области корня легкого отходят 2—3 ветви к медиастинальной плевре.

4. Перикардиальные  ветви, rr. pericardiaci, сопровождая разветвления  перикардодиафрагмальных сосудов,  проникают в перикард.

5. Концевыми ветвями основного  ствола диафрагмального нерва  являются диафрагмальные ветви,  которые перед внедрением в  толщу мышцы разделяются на  три ветви: переднюю — в  сторону грудинной части диафрагмы,  латеральную — в сторону реберной  части и заднюю — в сторону поясничной части.

Все три ветви проникают в  толщу диафрагмы, где, широко разветвляясь, образуют сетевидной формы сплетение. Иногда ветви этого сплетения  соединяются с ветвями межреберных  нервов. В передних отделах сухожильного растяжения, на границе его с мышечной частью, можно проследить соединительную ветвь между правым и левым диафрагмальными нервами .

По ходу некоторых ветвей имеется  небольшое количество внутриствольных  нервных клеток.

6. Диафрагмально-брюшные ветви, rr. phrenicоabdominales , среди которых различают ветви, входящие в состав правого и левого нижних диафрагмальных сплетений; ветви к печеночному сплетению; ветви к верхнему желудочному сплетению; ветви к брюшине, связкам печени и передней стенке живота.

 

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) иннервируют расположенные рядом мышцы: длинные мышцы шеи и головы, передние, средние и задние лестничные мышцы, передние и латеральные прямые мышцы головы, передние межпоперечные мышцы и мышцы поднимающие лопатку, а также шейная петля (лат. ansa cervicalis). В её образовании участвуют нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок (лат. radix superior (anterior)), содержащий нервные волокна из шейного сплетения, и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок (лат. radix inferior (posterior)). Шейная петля располагается немного выше верха промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, на передней поверхности общей сонной артерии. Нервы, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная). От шейного сплетения отходят ветви двигательных нервов, иннервирующие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

 

1. Значительное количество коротких мышечных ветвей начинается непосредственно от передних ветвей отдельных шейных нервов  и направляется к некоторым мышцам головы, шеи и спины.

К мышцам головы: передняя прямая мышца  головы иннервируется от CI(CII); латеральная  прямая мышца головы — от CI; длинная мышца головы — от CI — CIII(CIV).

К мышцам шеи и спины:

длинная мышца шеи иннервируется (Musculus longus colli) от СII — СVI

грудино-ключично-сосцевидная мышца  — от СII — СIII;

передняя лестничная мышца —  от (CIV)Cv — CVII(CVIII);

средняя лестничная мышца — от (CIII)CIV — СVIII

задняя лестничная мышца — от СVII, СIII;

мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae)— от (СII)СIII, CIV, (СV);

трапециевидная мышца — от СII — CIV;

передние межпоперечные мышцы (m. intertransversarii anteriores cervicis) – от СII – СVII.

2. Шейная петля, ansa cervicalis , состоит  из двигательных волокон передних  ветвей шейных нервов, не принимающих  участия в образовании шейного  сплетения, и образуется верхним  и нижним корешками.

Клинически патология шейного  сплетения проявляется болью и нарушениями чувствительности кожи в зоне иннервации его ветвей, судорогами глубоких мышц шеи или их параличом. Односторонняя тоническая судорога мышц проявляется кривошеей, при клонических судорогах наблюдается подергивание головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча. Двусторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы. При параличе иннервируемых шейного сплетения мышц голова больного свисает вперед, больной не может ее поднять кверху.

 Поражение чувствительных ветвей  шейного сплетения проявляется  невралгией или невритом. В частности,  при поражении малого затылочного  нерва развиваются боль и гиперестезия (реже гипестезия) в затылочной  области и частично в ушной  раковине, болезненна пальпация точки выхода нерва по заднему краю верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При поражении большого ушного нерва боль и гипестезия локализуются в области угла нижней челюсти и ушной раковины. В случаях поражения надключичных нервов возникают нарушения чувствительности кожи в надключичной, подключичной, верхнелопаточной областях, над дельтовидной и большой грудной мышцами. При раздражении диафрагмального нерва боли распространяются в область надплечья, плечевого сустава, шеи и грудной клетки, появляется икота. При глубоком поражении этого нерва развивается паралич диафрагмы с одышкой и затруднением кашлевых движений.

 Диагноз основывается на  характерных клинических проявлениях.  При рентгеноскопии грудной клетки  можно выявить парадоксальные  движения и необычное положение диафрагмы на стороне поражения. Информативными методами исследования являются компьютерная томография шеи и электромиография.

Тесты для определения силы грудино-ключично-сосцевидной  мышцы:

обследуемому предлагают наклонить  голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы; обследующий оказывает сопротивление этому движению;

предлагают наклонить голову назад; обследующий оказывает сопротивление  этому движению и пальпирует сокращенную  мышцу.

Тест для  определения силы верхней части трапециевидной мышцы: обследуемому предлагают пожать плечами; обследующий оказывает сопротивление этому движению. При сокращении верхней части m. trapezii лопатка поднимается кверху и нижний угол ее поворачивается кнаружи. При параличе этой мышцы плечо опускается, нижний угол лопатки поворачивается в медиальную сторону.

Тест для  определения силы средней части  трапециевидной мышцы: обследуемому предлагают двигать плечо назад, обследующий  оказывает сопротивление этому  движению и пальпирует сокращенную часть мышцы. В норме при действии средней части m. trapezii лопатка приводится к позвоночному столбу; при параличе лопатка отводится и слегка отстает от грудной клетки.

Тест для  определения сипы нижней части трапециевидной мышцы: обследуемому предлагают двигать поднятой верхней конечностью назад, обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную нижнюю часть мышцы. В норме при этом лопатка несколько опускается и приближается к позвоночному столбу. При параличе этой мышцы лопатка несколько поднимается и отделяется от позвоночного столба.

 Лечение  направлено на устранение причины,  вызвавшей патологию, а также  на купирование болевого синдрома (анальгетики, физиотерапевтические  процедуры, массаж, ЛФК, рефлексотерапия), на улучшение проводимости нервных волокон сплетения (антихолинэстеразные и ноотропные препараты, витамины группы В). При упорной икоте вследствие раздражения диафрагмального нерва проводят его новокаиновую блокаду на уровне шеи.