Сестринский процесс при выхаживании недоношенных детей и его роль в реабилитации

Внешний вид недоношенного ребенка

- Кожа недоношенного ребенка очень тонкая, легкоранимая. В зависимости от степени недоношенности она может быть от ярко-розового до темно-красного цвета. Эта особенность объясняется тем, что через тонкую кожу да при отсутствии подкожного жирового слоя просвечивают кровяные сосуды. Со временем кожа уплотняется и приобретает обычную окраску. Кожа обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Дело в том, что на определенном этапе внутриутробного развития тело ребенка полностью скрыто волосами, а затем они выпадают, и доношенный ребенок рождается с обычным кожным покровом. Ребенок, родившийся недоношенным, не успевает пройти этот этап и рождается «пушистым», но спустя некоторое время ребенок по этому признаку не отличается от доношенного. [17]

- подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока недоношенности). У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует. [17] - тонкий голос, иногда подобный писку, является следствием недоразвития голосовых связок. [17]

- пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей он расположен в центре. Пуповина у таких детей отпадает позже, чем у доношенных, и пупочная ранка заживает к седьмому-десятому дню жизни. [17]

- голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок невелик из-за смещения костей черепа.

[17] - ушные раковины очень мягкие [17]

- ногти тонкие, не доходят до краев ногтевых фаланг [17]

-у девочек большие половые губы не прикрывают малые, поэтому можно увидеть широко открытую багрово-красного цвета половую щель; а у мальчиков яички еще не опущены в мошонку, сама мошонка ярко-красного цвета [17] .

Внешний вид в сравнении доношенного и недоношенного ребенка Поведение недоношенных несколько отличается от поведения остальных новорожденных: [17]

- у них более глубокий сон,

- меньшее количество движений,

- сниженная общая двигательная активность,

- тонкий однообразный  крик,

- они чаще испытывают отрицательные эмоции и выражают недовольство. [17] Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 недели и более у новорожденных уже отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик. [17]

 Функционирование всех  органов и систем недоношенного  ребенка связано с отсутствием  определенного периода внутриутробного  развития и особенностями созревания  и развития организма в новой  окружающей среде. Учитывая незрелость  всех органов и систем (центральной  нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной), неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Следовательно, заболевания, не представляющие опасности для других малышей, у недоношенных могут протекать тяжелее. [1]

Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт. ст. [17]

Проницаемость сосудов значительно увеличивается при состоянии асфиксии. Недоношенные дети предрасположены к гипостазам (замедленный ток крови). Проявлением этого является синюшная или вишневая окраска стоп и кистей, которая так часто наблюдается у них в первые недели жизни. Иногда достаточно положить ребенка на бок, как нижние стопа и кисть у него становятся вишневыми или синюшными. Гораздо реже встречается симптом Финкельштейна, известный еще под названием симптома Арлекина: при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению, с верхней, граница между ними проходит точно по средней линии.

[1] Пищеварительная система. Пищеварительная система незрелых  детей также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается  в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта  не вырабатывают нужное количество  ферментов и желудочного сока.

 Поэтому самым лучшим  и необходимым питанием для  недоношенного ребенка является  материнское молоко. Помимо питательной  ценности, молоко оказывает неоценимую  услугу для защиты организма  малыша от факторов агрессии  внешней среды. Поэтому даже в  том случае, когда ребенок сразу  после родов находится в отделении  интенсивной терапии и получает парентеральное питание (через капельницу) или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока, кормить малыша из ложки. Это один из необходимых факторов при выхаживании недоношенных младенцев. Если малыш родился глубоко недоношенным и у него отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы - линеоматы при помощи назогастрального (носо-желудочного) зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка. В связи с тем, что потребность недоношенных в белках, витаминах и микроэлементах очень высока, им назначаются дополнительные добавки, которые вводятся в грудное молоко. [5]

 У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном  вскармливании, имеется дефицит  бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания.

 Голова относительно  большая, она составляет 1/4 часть  тела ребенка, тогда как у взрослого - 1/8. Кости черепа еще не сформированы, но довольно плотные, между ними  есть расширения, так называемые  швы. Благодаря ним во время родов голова приобретает форму, которая позволяет малышу пройти родовые пути без повреждений. [1] У недоношенных детей отмечается незаращение или расхождение черепных швов. Все роднички черепа (большой, малый и боковые) открыты. Если ребенок длительное время лежит в одном положении (на левом или правом боку), у него развивается деформация головы в виде уплощения соответствующей части черепа. [17] При перемене положения эта деформация постепенно проходит.

 

Глава III. сестринский процесс при выхаживании недоношенных.

 

Весьма велика и ответственна роль медицинской сестры, на которую возложен уход и кормление недоношенных детей. В палаты для недоношенных детей в родильных домах и в специальные учреждения для выращивания этих детей после выписки из родильного дома должны назначаться лучшие сестры, не только знающие, но и любящие работу с недоношенными детьми. [14. [5]

 Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

- выбор способа кормления, который определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом

- предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 часов после рождения ребенка и обязательно не позднее, чем через 6-8 ч; в тяжелых случаях через 10-12 ч после рождения)

- обязательное проведение «минимального» энтерального питания при полном парентеральном питании

- использование энтерального кормления в максимально возможном объеме

- обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или смесями на основе глубокого гидролиза белка в течение раннего неонатального периода

- использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для недоношенных детей. [5]

 Определяющим в развитии  пищеварительного тракта после  рождения ребенка является энтеральное питание. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт - это мощный стимул активизации его моторной и секреторной активности. Установлено, что даже минимальные объемы питания (около 4 мл / кг / сут.) оказывают такое же стимулирующее действие на кишечник, как и большие объемы. [5]

Глубоко недоношенные новорожденные вскармливаются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-10 раз в сутки. В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В последние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦЖК), нуклеотиды и олигосахариды. [5].

Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей базируется на знании их анатомо-физиологических особенностей, с учетом обменных процессов и наличия перинатальной патологии, а также строится на основе современных диетологических технологий. [5]

Современные методы выхаживания недоношенных детей

 Основные условия для  успешного выхаживания недоношенных детей:

-уменьшение негативного воздействия внешних факторов («холодовой стресс», шум аппаратов ИВЛ, громкие разговоры медперсонала, яркий свет, болевые раздражения при инъекциях, пролонгированный осмотр ребенка врачом в кувезе или смена пеленок и.т.д.) [18]

 - охранительный режим (спокойная обстановка в палате) [18]

- снижение освещенности в кувезе (можно прикрыть кувез пеленками) [18]

 - оптимальный тепловой режим в палате и в кувезе (исключить потери тепла излучением от ребенка на прохладную наружную поверхность) [18]

Лечебно-охранительный режим.

 Выхаживание недоношенных  и глубоко недоношенных младенцев  невозможно себе представить  без организации правильного  лечебно-охранительного режима, который  является залогом успешного лечения  в любом медицинском учреждении, будь то родильный дом или  отделение реанимации и интенсивной  терапии новорожденных. Вне зависимости  от состояния пациента необходимо  соблюдать несколько простых  правил, которые позволяют сохранить  стабильное состояние больного  ребенка. Все новорожденные дети, рождаясь, переходят от внутриутробного  развития к внеутробному, где условия внешней среды для них являются совершенно незнакомыми. [18] В отличие от детей, родившихся в срок, недоношенный ребенок еще очень незрелый. Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям (болевые процедуры, яркий свет, шум в палате, повязки и пластыри, которые покрывают зачастую значительную поверхность кожи). Вследствие воздействия этих факторов существует высокий риск повреждения кожи, обезвоживания, нарушения терморегуляции и инфекционного поражения. Находясь в инкубаторах и открытых реанимационных системах, недоношенные дети большую часть времени остаются неподвижными. В силу основной патологии они, порой, не могут дать знать, что они испытывают дискомфорт, холод, боль. В специализированных отделениях реанимации, окружающие недоношенных младенцев условия, а также диагностические и терапевтические процедуры могут быть раздражающими (электроды, иглы, катетеры, зонды), медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального сохранения целостности кожи младенца, и его нервно-психического состояния. [18] Температурный режим. Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся к пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза вследствие малого содержания или отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. [16]

 В связи с вышеизложенным, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения термонейтральной среды.

 На фоне холодового стресса у ребенка может прогрессировать инфекционный процесс, происходит сгущение крови, а в запущенных случаях - развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. [18]

 В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей:

с помощью инкубаторов,

подогреваемых кроваток

и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла).

Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°, а температура тела (аксилярная или ректальная, измерение которой в большинстве клиник не приветствуется) - 36,5-37,5 градусов. [18] Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах тело глубоконедоношенных детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 37,0 (С). [18]

 Световой режим. Одним из наиболее раздражающих для глубоконедоношенных новорожденных факторов является яркий свет в палате

 Световой режим подразумевает  выключение света в палатах  новорожденных в ночное время. [3]

В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики. Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого вполне достаточно использовать простой пульсоксиметр. [3]

 Уровень шума в палате  реанимации новорожденных. Недоношенные  дети, как правило, имеют более  высокий риск развития глухоты, а также проблемы с развитием  речи и языка в старшем возрасте.

Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах, особенно в отделениях, где выхаживаются новорожденные группы риска. Ввести «тихие часы», когда шумопроизводящие процедуры уменьшаются, и приглушается свет, как напоминание персоналу и родителям о соблюдении тишины.

Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор. Контролировать уровень шума и вибрации инкубаторов. Удалить компрессоры из палат, где находятся новорожденные дети в отдельную комнату с хорошей шумоизоляцией. Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос. Если следовать всем рекомендациям, приведенным выше, то нежелательные эффекты, влияющие на развитие слуха у детей, будут значительно меньше.