Общая характеристика брюшины

Общая характеристика брюшины 
Брюшина представляет собой серозную оболочку, выстилающую стенки брюшной полости и покрывающую органы, расположенные в этой самой большой серозной полости тела человека. 
Брюшина, покрывающая стенки живота, состоит из нескольких функционально и морфологически различных слоев: 1) мезотелий; 2) пограничная и базальная мембрана; 3) поверхностный волнистый коллагеновый слой; 4) поверхностная, диффузная эластическая сеть; 5) глубокая продольная эластическая сеть; 6) глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой. Кроме того, в брюшине имеется сплетение ретикулярных волокон вокруг кровеносных сосудов, жировых долек и толстых коллагеновых пучков. 
Кровеносные и лимфатические сосуды брюшины располагаются в ее глубоком решетчато-коллагеновом слое. Даже самые тонкие капилляры не проходят через глубокую продольную эластическую сеть (5-й слой брюшины). Таким образом, первые пять слоев брюшины не содержат в обычных условиях ни кровеносных, ни лимфатических сосудов. 
Особенности строения брюшины позволяют ей сохранять гладкую мезотелиальную поверхность, обеспечивающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. При этом меняются размер и форма клеток мезотелия, пучки коллагеновых и эластических волокон расправляются или приобретают более извилистую форму. 
Строение и функциональные особенности брюшины, покрывающей разные органы и разные участки брюшной стенки, неодинаковы. 
В брюшине печени наиболее хорошо развиты переплетения пучков коллагеновых малорастяжимых волокон. В брюшине селезенки, объем которой резко изменяется, преобладают эластические волокна. В брюшине кишки толстые пучки эластических и коллагеновых волокон соединяются в спирали, обвивающие стенку органа в противоположных направлениях. Такая форма переплетения волокнистой основы брюшины на кишечной стенке обеспечивает ей исключительную эластичность. 
В брюшине большого сальника нет дифференцированных, волокнистых слоев. Непосредственно под пограничной мембраной (2-й слой брюшины) имеется рыхлое переплетение коллагеновых пучков и небольшого количества эластических волокон. Здесь же расположены многочисленные кровеносные сосуды, вокруг которых имеются обильные скопления клеток, способных к фагоцитозу (так называемые «млечные пятна» или «периадвентициальные скопления»). При возникновении воспалительного процесса клеточные элементы сальника, способные к фагоцитозу, быстро и в большом количестве перемещаются к очагу воспаления. 
В париетальной брюшине глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой особенно толст, что делает более прочной пристеночную брюшину. 
Отличительной особенностью строения брюшины диафрагмы является наличие в ней истонченных участков, покрывающих так называемые «насасывающие люки». В этих местах пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся и образуют просветы овальной формы. Над ними находится лишь тончайшая перепонка из мезотелия, пограничной мембраны и поверхностного волокнистого коллагенового слоя. В области люков эти слои приобретают особое строение. Клетки мезотелия очень малы, и между ними образуются мельчайшие отверстия, способные значительно увеличиваться при некоторых состояниях брюшины. В пограничной мембране также образуются многочисленные отверстия. Поверхностный волнистый коллагеновый слой имеет крупные отверстия между пучками волокон. Через отверстия во всех этих трех слоях брюшины над люками могут свободно проходить взвешенные в полостной жидкости клетки и мелкие частицы. В просветах «люков» лимфатические сосуды, сеть которых в диафраг-мальной брюшине особенно хорошо выражена, непосредственно примыкают к перфорированным слоям истонченных участков брюшины. 
Во время дыхательных движений диафрагмы толстые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя попеременно расходятся и сжимаются. При этом просвет «люков» меняется, что обеспечивает их насасывающее действие. Дыхательные движения диафрагмы способствуют также перемещению жидкости со взвешенными в ней частицами по лимфатическим сосудам в субплевральное лимфатическое сплетение. Обратному движению жидкости препятствуют клапаны лимфатических сосудов. 
«Всасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно-маточного углубления у женщин. Деятельность этих «люков» зависит от сокращений гладких мышечных волокон, связанных с брюшиной малого таза. 
В результате старческих изменений брюшины, особенно при различных ее поражениях, ко -личество активно действующих «всасывающих люков» уменьшается. Изменяется и возможность всасывания из брюшной полости. 
Сосудистая система разных участков брюшины также имеет некоторые важные особенности. В одних — она характеризуется значительно развитыми и лежащими поверхностно сетями кровеносных сосудов, в других — более развиты и поверхностнее лежат лимфатические сети. В связи с особенностями строения сосудистых сетей, функциональных свойств самих сосудов и специфическими чертами строения всех слоев брюшина представляет собой своеобразный барьер между полостью брюшины и руслом кровеносных и лимфатических сосудов. Деятельность этого барьера неодинакова в разных частях брюшины. 
Различают транссудирующие, всасывающие и индифферентные к полостной жидкости участки брюшины. В транссудирующих участках (тонкий кишечник, широкие маточные связки) преобладают кровеносные сосуды. Всасывающие отделы брюшины (диафрагмы, слепой кишки) имеют, напротив, преобладающее развитие лимфососудов. Остальные отделы брюшины (желудка, париетальной) имеют такое соотношение сети кровеносных и лимфатических сосудов, что транссудация и всасывание жидкости уравновешены. В транссудирующих участках брюшины поверхностно расположены главным образом кровеносные сосуды, а лимфатические — глубже. В связи с этим часть транссудата из поверхностно расположенных кровеносных капилляров попадает в брюшную полость. Всасывающие участки брюшины имеют поверхностно расположенные сети лимфатических сосудов, которые препятствуют выходу транссудата в полость брюшины и способствуют отведению жидкости. В циркуляции жидкости особенно большую роль выполняют «насасывающие люки», встречающиеся только на всасывающих участках брюшины. 
В патологических условиях соотношение всасывания и транссудации может резко изменяться и «всасывающие» участки на какой-то период становятся «транссудирующими», и наоборот. 
В начальной стадии перитонита транссудация преобладает во всех участках брюшины. При кро во потере, после введения в кровь гипертонических растворов всасывание полостной жидкости происходит всеми отделами брюшины. Всасывание кристаллоидов идет в кровеносные и лимфатические сосуды, коллоиды и взвеси переходят только в лимфатические. 
Чрезвычайно важное значение в хирургии органов брюшной полости имеют пластические свойства брюшины. После механического, физического или химического повреждения брюшины, при воспалительном процессе инфекционного происхождения на поверхности брюшины скапливается клейкий фибринозный экссудат. Это приводит к склеиванию соприкасающихся листков брюшины в области ее поражения. Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг находящихся в ней дренажей, тампонов и других инородных тел. Вокруг органов, пораженных воспалительным процессом, также могут образовываться спайки, отграничивающие очаг воспаления от остальных отделов брюшной полости. Эти свойства брюшины широко используются в брюшной хирургии. Однако во многих случаях после операций в брюшной полости образование спаек, особенно обширных, является нежелательным. 
В некоторых случаях наблюдается повышенная способность брюшины к образованию спаек (спаечная болезнь). Сращения органов между собой и стенками брюшной полости на большом протяжении резко нарушают деятельность полых органов, нарушают их перистальтику, вызывают различную непроходимость кишечника. 
Брюшина обладает хорошо выраженными антибактериальными свойствами. Она способна справиться даже с массивной однократной инфекцией. Но всякое повреждение брюшины при воздействии на нее механических, физических, химических факторов снижает ее защитные свойства.

Анатомо-физиологические  свойства брюшины определяют требования к общей оперативной технике  при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Высыхание  брюшины приводит к повреждению  ее мезотелиального слоя и гибели более или менее      значительного           количества мезотелиальных клеток. Поэтому при операции необходимо   предупреждать          высыхание брюшины, смачивая ее физиологическим раствором, прикрывая эвентрированные органы влажными          салфетками.

Брюшина — сложно дифференцированная поверхностная часть органа, включающая ряд морфологически и функционально  различных слоев, приспособленных  к особенностям деятельности данного  органа. Взгляд на брюшину как на покрытую мезотелием «разновидность рыхлой неоформленной волокнистой соединительной ткани» не соответствует действительности. Общая площадь Б. в 20 400 см² примерно равна общей площади кожного покрова — 20 500 см². Примером сложного строения брюшины является тонкая кишка человека, включающая шесть слоев:

1) мезотелий,

2) пограничная, или  базальная, мембрана,

3) поверхностный волнистый  коллагеновый слой,

4) поверхностная диффузная  эластическая сеть,

5) глубокая продольная  эластическая сеть,

6) глубокий решетчатый  коллагеново-эластический слой

Помимо указанных слоев, в брюшине имеется еще сплетение  ретикулярных волокон, которые пронизывают  всю ее толщу. Ретикулярные волокна  оплетают толстые коллагеновые пучки, жировые дольки и сосуды.

Мезотелий — слой плоских  клеток, границы между которыми импрегнируются серебром. Пограничная мембрана в поверхностной части гомогенна, в глубокой содержит нежное сплетение ретикулярных волокон. Поверхностный волнистый коллагеновый слой образован тонкими компактно залегающими коллагеновыми волокнами, сильно извитыми и расположенными вдоль оси кишечника. Поверхностная диффузная эластическая сеть густая и при спадении приобретает вид окончатой мембраны. Глубокая продольная эластическая сеть построена из толстых пробегающих вдоль кишки волокон и соединяющих их тонких анастомозов. Глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой является наиболее мощной частью волокнистой конструкции брюшины. Грубые коллагеново-эластические пучки располагаются в нем в виде двух спиралей, обвивающих кишечник в противоположных направлениях. Пересекаясь под углом и перевивая друг друга, эти пучки образуют решетчатую трубку брюшины.

Ответвления решетчатой трубки погружаются в стенку кишки, где, продолжая перекрещиваться, формируют  ее объемный решетчатый волокнистый  скелет, в ячеях которого заложены мускулатура, железы и другие образования  кишечной стенки (Гертлер). Таким образом, брюшина является неотъемлемой частью волокнистого скелета кишечника, ее строение отражает общий план устройства волокнистого скелета целого органа. фиброархитектоника брюшины определяет ее способность оставаться всегда гладкой, хорошо приспособленной к скольжению при перистальтике, независимо от степени наполнения кишечника.

Это достигается расправлением  волнистости (т. н. запасные складки) в  поверхностном волнистом коллагеновом слое и смещением пучков в точках их перекрестов в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое. Одновременно обе эластические сети переходят  в напряженное состояние. По прекращении  такого движения эластические сети возвращают всю конструкцию к исходному  состоянию. При наполненном кишечнике  размер клеток мезотелия увеличивается, они становятся более плоскими, а  импрегнирующиеся серебром границы приобретают вид прямых линий. В спавшемся кишечнике эти клетки занимают меньшую площадь, толщина их увеличивается, а клеточные границы становятся волнистыми.

Строение брюшины других органов имеет особенности. В  брюшине печени резко преобладают  коллагеновые структуры, и фиброархитектоника ее слоев совсем другая, приспособленная к роли «фиксационного аппарата» печени. В брюшине селезенки, напротив, преобладают эластические структуры, и фиброархитектоника слоев допускает значительные колебания объема этого органа (Соколова). В париетальной брюшине стенки живота глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой достигает особой толщины (Рихтер). В дупликатуре брюшины брыжейки тонкой кишки, помимо основной пластинки, являющейся самостоятельным образованием, имеется 14 различных слоев и т. д.

В преобладающей части  брюшины кровеносные и лимфатические сосуды залегают исключительно в пределах ее глубокого решетчатого коллагеново-эластического слоя. Они проникают сюда из подлежащих кровеносной и лимфатической серозно-мышечных сетей. Границей распространения сосудов к поверхности брюшины является глубокая продольная эластическая сеть. Через ее петли не проходят даже самые тонкие капилляры. Таким образом, между сосудами и находящейся в брюшной полости жидкостью расположена бессосудистая мембрана, включающая пять поверхностных слоев брюшины.

Клеточные элементы брюшины  сосредоточены в основном в ее глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое, где они располагаются по ходу сосудов. Здесь имеются камбиальные  клетки, малодифференцированные фибробласты, гистиоциты, лимфоциты и тучные клетки. Жировые дольки подобно кровеносным  сосудам также локализуются исключительно  в пределах этого слоя и прикрыты с поверхности эластическими  сетями. Над последними встречаются немногочисленные фиброциты, вытянутые в направлении волокон, а непосредственно под пограничной мембраной — сгущение гистиоцитов (Белецкий).

В брюшине большого сальника под мезотелием и пограничной  мембраной нет обычных волокнистых  слоев. Их заменяет рыхлый переплет коллагеновых пучков с небольшим количеством  эластических волокон. В этом переплете  залегают многочисленные кровеносные  сосуды и примыкающие к ним  обильные скопления способных к  фагоцитозу и аккумуляции клеточных  элементов (млечные пятна, периадвентициальные скопления).

Весьма своеобразно построена  диафрагмальная брюшина, энергично  всасывающая не только полостную  жидкость, но и взвешенные в ней  клеточные элементы и частицы (Реклингаузен, Усов, Мак-Коллем). Невооруженным глазом в ней различимы утолщенные белесоватые и истонченные просвечивающие участки.

Утолщенные участки содержат те же слои, что и брюшина тонкой кишки (заключением глубокой продольном эластической сети). Если сравнить диафрагму с полушарием земли, то волокна поверхностного волнистого коллагевового слоя пробегают по широтам, а сметанные коллагеново-эластические пучки глубокого слоя примерно по меридианам. Эти пучки отличаются в диафрагмальной брюшине особой толщиной и не образуют решетки. В утолщенных участках они обмениваются волокнами и плотно сращены друг с другом.

Истонченные участки соответствуют  местам расхождения пучков глубокого  коллагеново-эластического слоя. Они  ограничивают овальной формы просветы, затянутые с поверхности брюшины  тончайшей перепонкой. Это так  насасывающие люки, определяющие специфическую резорбирующую способность диафрагмальной брюшины. В состав прикрывающей люк перепонки входят: мезотелий, пограничная мембрана и поверхностный волнистый коллагеновый слой. Однако по сравнению с соседними утолщенными участками, в области люков, все эти слои отличаются характерными особенностями. Мезотелий, построенный из необычно мелких клеток, находится здесь, как правило, в той или другой стадии физиологической декомплексации. В нем встречаются стигматы и стоматы (Оллен), а при значительной декомплексации — крупные отверстия. Пограничная мембрана также испещрена множеством округлых отверстий (Бипцоцеро и Сальвиоли). Поверхностный волнистый коллагеновый слой и поверхностная диффузная эластическая сеть преобразованы в сеть перекладин, на которых покоятся более поверхностные слои. Между перекладинами имеются крупные отверстия. Таким образом, все 3 слоя над люками перфорированы морфологически различными коммуникациями, через которые свободно проходят взвешенные в полостной жидкости клетки и частицы. В просветах люков расположены богато развитые в диафрагмальной брюшины лимфатические сосуды. Они непосредственно примыкают к перфорированной перепонке.

Движущую силу для насасывающей деятельности «люков» создают дыхательные  движения диафрагмальной мышцы. Они  сопровождаются попеременным расхождением и сближением толстых пучков глубокого  коллагеново-эластического слоя, т. е. расширением и спадением просветов люков.

При выдохе эти просветы расширяются, давление в лимфатических  сосудах люков падает, и полостная  жидкость вместе со взвешенными в ней тельцами, проникая через отверстия перепонок, устремляется в просвет лимф, сосудов. При вдохе просветы люков спадаются, давление в лимф, сосудах увеличивается, и насосанная жидкость удаляется в отводящие сосуды и далее в субплевральное лимф, сплетение. Обратному движению жидкости препятствуют клапаны лимф, сосудов.

Важнейшее значение в деятельности «люков» принадлежит невро-гуморальным и другим биологическим факторам, определяющим степень декомплексации мезотелия, реакцию заключенных в просветах люков гистиоцитарных элементов, проницаемость эндотелия лимф, сосудов, состояние регионарных лимф, узлов и пр.