Катетеризация подключичной вены

Министерство  здравоохранения РБ

УО «Гомельский  государственный медицинский университет»

 

Кафедра топографической  анатомии с курсом оперативной хирургии

 

 

 

 

 

 

 

Катетеризация подключичной вены

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подготовила студентка 3 курса группы

Проверил преподаватель

Гомель,2011

План реферата:

1.Введение

2.Показания

3.Техника

4.Осложнения

5.Противопоказания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подключичная вена прочно фиксирована  фасциями к задней поверхности ключицы  и надкостнице I ребра. В связи  с этим она не смещается при  введении иглы и не спадается даже при тяжелом шоке и невосполненной кровопотере. Пункция облегчается также благодаря большому калибру вены. Все наиболее важные анатомические образования этой области (подключичная артерия, плечевое сплетение, блуждающий нерв и нижний шейный симпатический узел) локализуются в достаточном отдалении от подключичной вены и могут быть повреждены во время пункции только при неправильном ее выполнении.

 

При резкой артериальной гипотонии  пункция подключичной вены выполняется  обычно быстрее, чем венесекция или  даже пункция периферических вен. Кроме  экономии времени при неотложных состояниях, при применении этого  метода создаются благоприятные  условия для безопасной и продолжительной  транспортировки тяжелобольных  не только в машине скорой помощи, но и средствами санитарной авиации.

 

Катетер, введенный в подключичную вену, не ограничивает двигательной активности больного, что облегчает уход за ним. Более интенсивный кровоток в этой вене (по сравнению с периферическими) сводит до минимума опасность развития флеботромбоза и тромбоэмболических осложнений. Достоинством данного метода является также возможность длительной трансфузии лекарственных веществ и осуществления парентерального питания больных в течение нескольких дней и недель.

 

Показания. Быстрое массивное кровезамещение и продолжительная трансфузионная терапия при неотложных состояниях любой этиологии (особенно на фоне плохо развитых, спавшихся или облитерированных после многочисленных пункций и венесекций периферических вен); внутривенное введение лекарственных средств при психомоторном возбуждении и судорожном синдроме; срочное кровопускание (в частности, у «синих утонувших»); введение эндокардиального электрода для срочной электрической стимуляции сердца; необходимость длительной регистрации центрального венозного давления.

Техника

Для катетеризации подключичной вены, в данном случае правой подключичной, по методике Сельдингера из надключичного доступа, Вам понадобится набор, состоящий из иглы калибра 18G, проводника с J-образным концом, дилятатора, центрального венозного катетера. В нашем отделении для этого рутинно применяется продукция компании BBraun Medical. Центральные венозные катетеры семейства Certofix. Пункция и последующая катетеризация подключичной вены из надключичного доступа может выполняться как справа, так и слева. Этот доступ является альтернативой внутренней яремной вене при операциях с проведением стернотомии и ретракции грудной клетки, т.к. катетер при этом не проходит между ключицей и первым ребром и не может перестать функционировать вследствие пережатия за счет ретракции. Все же используется он относительно редко, поскольку имеет более высокий риск осложнений - пневмогемоторакс, артериальная пункция, миграция проводника в яремную и контралатеральную плечеголовную вену - по сравнению с яремным доступом. Кроме того, при установке интродьюсера таким доступом, потом достаточно трудно провести катетер в легочную артерию. При катетеризации вены у пациента в сознании также необходим набор для проведения местной анестезии. Следует в обязательном порядке использовать методику поисковой пункции с помощью иглы для внутримышечных инъекций для профилактики пункционных осложнений . В приведенном примере ориентиры выражены хорошо, но тем не менее поисковая пункция применялась. Перед началом манипуляций необходимо развернуть голову в сторону противоположную стороне пункции, пациенту (если позволяет гемодинамика) рекомендуется придать положение Тренделенбурга для увеличения наполнения центральных вен. Далее выполняется обработка места пункции антисептиком, врач выполняет это в стерильных перчатках и желательно в стерильном халате (особенно если планируется несколько пункций и установка катетера Swan-Ganz) для предотвращения расстерилизации компонентов пункционного набора. Золотое правило при любой катетеризации - Вам должно быть удобно, все необходимое должно быть под рукой с доминантной стороны. Не забудьте расположить стол на подходящей под Ваш рост высоте, дабы Вам не пришлось принимать причудливые позы, вызывающие пронзительную ноющую боль в спине.

 

 

1. Как правило, альтернативные точки пункции располагаются на промежутке между пересечением наружного края ключичной головки кивательной мышцы с ключицей и пересечением наружной яремной вены с ключицей. Также сообщается о выполнении пункции из точки на 1-2 см выше края ключицы. Вена идет под ключицей, огибая первое ребро, спускается в грудную клетку, где соединяется с ипсилатеральной внутренней яремной веной приблизительно на уровне грудинно-ключичного сочленения.

2. Поисковая  пункция выполняется внутримышечной  иглой с целью локализовать  расположение вены с минимальным  риском повредить легкое или  массивного кровотечения при  непреднамеренной пункции артерии.  Игла устанавливается в точку  пункции в плоскости параллельной  полу, направление каудальное. После  этого шприц отклоняется латерально на 45-60 градусов, при этом игла направляется в сторону грудины, далее шприц наклоняется книзу приблизительно на 10-20 градусов, т.е. игла должна уйти под ключицу, скользя вдоль ее внутренней поверхности.

3.Игла плавно  проводится в выбранном направлении,  при этом в шприце поддерживается  разрежение. На снимке схематично  продолжено движение иглы (синяя  стрелка), как видно, его направление  приблизительно указывает на  грудинно-ключичное сочленение, которое рекомендуется использовать как ориентир при первичной поисковой пункции. Как правило, вена находится на расстоянии 1-3 см от кожи. Если проведя поисковую иглу по самый павильон Вам не удалось обнаружить вену, также плавно выводите ее обратно, не забывая поддерживать разрежение в щприце, т.к. игла могла пройти сквозь две стенки вены и в этом случае Вы получите кровь в шприце на обратной тракции.

4. Получив  кровь в шприце, оцените ее  цвет, в случае сомнения в том,  что кровь венозная, можно попробовать  аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (явная пульсация, понятно, указывает на пункцию артерии). Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, слегка подтянув назад, что бы игла вышла из вены.

5. В случае  невозможности определить вену  при пункции в выбранном направлении  можно попробовать другие варианты  пункции из этой же точки.  Я рекомендую уменьшить угол  латерального отклонения иглы  и направить ее несколько ниже грудинно-ключичного сочления. Следующим этапом можно уменьшить угол отклонения от горизонтальной плоскости. На третье место среди альтернативных методов я ставлю попытку пункции из другой точки, расположенной латеральнее от угла пересечения ключичной головки кивательной мышцы с верхним краем ключицы. В этом случае иглу следует первично направлять также в сторону грудинно-ключичного сочленения.

6. Пункция  вены иглой из набора выполняется  в направлении, определенном при  поисковой пункции. В плане  снижения риска пневмоторакса  рекомендуется совершать поступательное  продвижение шприца с иглой  в период между вдохами, что  справедливо как для спонтанного  дыхания, так и для искусственной  вентиляции легких у пациентов  на ИВЛ. Излишне дополнительно  упоминать о поддержании разрежения  в шприце и возможности оказаться  в вене при обратной тракции шприца.

7. Получив  кровь в шприце, оцените ее  цвет, в случае сомнения в том,  что кровь венозная, можно попробовать  аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (пульсация алой крови, понятно, указывает на пункцию артерии). Иногда при высоком центральном венозном давлении кровь может изливаться из иглы с характерной пульсацией, что может ввести в заблуждение и принудить врача к повторным пункциям с повышением риска получить пункционные осложнения. Достаточной специфичностью в отношении верификации нахождения в вене обладает методика регистрации давления крови в игле, для применения которой необходима стерильная магистраль, соответствующий конец которой протягивается ассистенту, который подсоединит ее к датчику давления и заполнит раствором. Отсутствие кривой артериального давления и характерная для венозного давления кривая свидетельствуют о попадании в вену.

8. . Убедившись, что Вы нашли вену, отсоедините  шприц, удерживая иглу на месте.  Старайтесь опираться кистью  на какую-либо неподвижную структуру  (ключица), что бы минимизировать  риск миграции иглы из просвета  вены вследствие микротремора пальцев в тот момент когда Вы будете брать проводник. Проводник следует располагать в непосредственной близости от Вас, так что бы Вам не пришлось изгибаться и тянуться в попытке достать его, так как при этом чаще всего теряется концентрация на неподвижном удержании иглы и она выходит из просвета вены.

9. Проводник  при введении не должен встречать  значительного сопротивления, иногда  можно ощущать характерное трение  рифленной поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше. При выведении проводника обратно он может зацепиться оплеткой за край среза и в лучшем случае "разлохматиться", в худшем варианте - проводник срежется и Вы получите проблемы несоизмеримые с удобством проверить положение иглы не вынимая ее, а удалив проводник. Таким образом, при сопротивлении удалите иглу с проводником и попробуйте еще раз, уже зная где проходит вена. Проводник заводится в иглу не далее второй метки (от павильона иглы) или 15-20 см для профилактики попадания его в полость предсердия и флотации там, что может спровоцировать аритмии.

10. По проводнику  вводится дилятатор. Старайтесь брать дилятатор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилятатор по самый павильон, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. После извлечения дилятатора необходимо пальцем прижать место пункции, т.к. оттуда возможно обильное поступление крови.

11. Катетер  заводится на глубину 10-12 см. После  введения катетера его положение  в вене традиционно верифицируется  аспирацией крови, свободный отток  крови свидетельствует о том,  что катетер находится в просвете  вены.

Осложнения.

 Вследствие технических погрешностей пункции: двойной прокол вены с образованием гематомы, прокол подключичной артерии, травма плечевого сплетения, блокада новокаином диафрагмального нерва, пневмоторакс, повреждение терминального отдела грудного лимфатического протока; связанные с введением катетера: невозможность продвижения, отклонение во внутреннюю яремную вену, отрыв, случайное извлечение; обусловленные инфузией: воздушная эмболия, чрезмерное повышение центрального венозного давления, обтурация катетера тромбом; воспалительные: нагноение, тромбофлебит и др.

Противопоказания:

1. Венозный тромбоз. 

2. Повышенная кровоточивость.

3.Нелеченый сепсис.

4. Травма ключицы. 

5. Выраженная дыхательная недостаточность. 

6. Синдром верхней полой вены.

 

 

Использованная  литература:

1.Кованов  В.В., «Оперативная хирургия и  топографическая анатомия»,Москва, « Медицина»,2001 г.

2.Материалы  из интернета