Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Грыжи передней брюшной стенки и принципы грыжесечения. Оперативные доступы к органам брю

Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Грыжи передней брюшной  стенки и принципы грыжесечения. Оперативные доступы к органам брюшной полости и их анатомо-физиологическая оценка.

1.ТРЕБОВАНИЯ  К ОПЕРАТИВНЫМ ДОСТУПАМ ДЛЯ  ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА

1. Обеспечение  максимальной (оптимальной) доступности  объекта операции

    - разрез соответственно  проекции органа

    - разрез достаточной длины - широта доступа («длина разреза настолько большая, 

      насколько необходимо, и настолько малая, насколько  возможно»)

2. Малая травматичность

    - минимальное повреждение  мышечно-апоневротических слоев  брюшной стенки;

    - сохранение, по возможности,  сосудисто-нервных пучков;

    - аккуратное обращение  с тканями;

    - бережное отношение  к рефлексогенным зонам.

3. Простота и  быстрота разреза

4. Возможность  (при необходимости) продления  разреза в нужном направлении 

     (расширение  доступа)

5. Возможность  надежного закрытия и хорошего  срастания краев операционной  раны.

2. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) - 
РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

1. Общие (универсальные) - позволяют обнажать практически все органы живота

2. Специальные - для операции на одном органе или на группе близко расположенных органов

По направлению  разреза:

- продольные (вертикальные)

- поперечные (горизонтальные)

- косые

- угловые (комбинированные)

3. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) - 
ПРОДОЛЬНЫЕ (ВЕРТИКАЛЬНЫЕ) РАЗРЕЗЫ

• Срединная лапаротомия

    - верхняя срединная (выше пупка)

    - нижняя срединная (ниже пупка)

    - тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза)

Преимущества срединной лапаротомии:

    - техническая простота (рассекаются  только 3 слоя);

    - быстрота выполнения;

    - не повреждаются мышцы и крупные  сосуды и нервы;

    - возможность хорошего обзора  большинства органов брюшной  полости

    - разрез может быть продлен  кверху или книзу в случае  необходимости

4. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) - 
РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Недостатки срединной  лапаротомии:

- сравнительно медленное срастание  краев раны вследствие плохого  кровоснабжения апоневрозов широких  мышц живота по белой линии;

- в послеоперационном периоде  сильная нагрузка на линию  швов из-за тяги краев раны  в поперечном направлении (неполноценный  рубец, послеоперационные грыжи).

• Парамедианный разрез - вдоль медиального края прямых мышц живота

Преимущество:

  - прочный послеоперационный  рубец.

Недостатки:

  - техническая сложность;

  - ограничение длины разреза.

• Трансректальный разрез - через толщу прямой мышцы живота

Преимущество:

   - прочный послеоперационный  рубец

Недостаток:

   - ограничение длины разреза

• Параректальный разрез - вдоль латерального края прямых мышц живота

Недостаток:

  - может выполняться на ограниченном  протяжении

• Трансректальный разрез - через толщу прямой мышцы живота

Преимущество:

   - прочный послеоперационный  рубец

Недостаток:

   - ограничение длины разреза

• Параректальный разрез - вдоль латерального края прямых мышц живота

Недостаток:

  - может выполняться на ограниченном  протяжении

Верхняя и нижняя поперечная лапаротомия

   - надлобковый доступ Пфаненштиля (без рассечения прямых мышц живота)

Преимущества:

  - не  повреждаются межреберные сосудисто-нервные  пучки;

  - разрез  может быть продлен в латеральную  сторону (до средней подмышечной  линии);

  - края  раны хорошо срастаются - перпендикулярная  длине раны тяга мышц сравнительно  невелика.

Недостатки:

  - относительная  ограниченность обзора органов  брюшной полости;

  - трудоёмкость  при рассечении и последующем  восстановлении прямых мышц живота.

5. КОСЫЕ РАЗРЕЗЫ

В правом и левом подреберье (доступы к  желчным путям, селезенке);

в правой и левой подвздошной области (доступ к аппендиксу, сигмовидной кишке).

Недостаток:

- пересечение  межреберных сосудисто-нервных пучков.  

Угловые (комбинированные) разрезы

    Используют при необходимости  расширения доступа -продольный + поперечный; продольный + косой (разрез Рио-Бранко для доступа к печени и желчным путям).

6. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Малоинвазивные  способы операций, выполняемые с  помощью эндовидеохирургической аппаратуры.

Преимущества метода:

  - уменьшение  травматичности доступа и длительности операции;

  - незначительная  «хирургическая» кровопотеря;

  - снижение  частоты послеоперационных осложнений;

  - сокращение  сроков пребывания больных в  стационаре;

  - уменьшение  отдаленных результатов лечения.

Инструменты и оборудование для  хирургической лапароскопии:

Операционная  «стойка» (передвижной стеллаж)

1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша,

электронный инсуфлятор, шприц).

2. Телескопы  прямой и угловой.

3.  Троакары  длиной 5, 10 мм.

4. Оборудование  для гемостаза - электрохирургический  аппарат для моно- и биполярной  коагуляции.

5. Источник  света и видеоаппаратура

6. Оборудование  для ирригации и аспирации.

7. СЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

1. Отверстия  и щели в белой линии живота

    - пупочное кольцо

    - щели в белой линии выше  пупка

2. Щели в апоневрозах mm. obliquus abdominis externus et internus и m. transversus abdominis

   - linea semilunaris (Spigeli) - линия перехода волокон m. transversus abdominis в сухожильное растяжение

3. Каналы (паховый, бедренный, запирательный)

   - постоянство каналов

   - наличие внутри каналов крупных  анатомических образований

   - «сквозной» дефект брюшной стенки, анатомически «предуготовленный»  тоннель для образования грыжи

Паховый канал - наиболее частое место образования грыж - 63-90% всех грыж живота.

8. ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Грыжа - выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, из полости живота через слабые места в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки под кожу.

Эвентрация - выход внутренностей из брюшной полости через разрыв париетальной брюшины.

Элементы грыжи:

1. Грыжевые  ворота - щель или отверстие в  брюшной стенке, через которое  выходят органы брюшной полости.

2. Грыжевой  мешок - париетальный листок брюшины,  выталкиваемый выходящими из  брюшной полости внутренностями. Состоит из шейки, тела и  дна.

   - Шейка - участок брюшины на  уровне грыжевых ворот, являющийся  анатомической границей между  полостью брюшины и полостью  грыжевого мешка.

3. Содержимое  грыжевого мешка (чаще большой  сальник и петли тонкой кишки).

9. КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

• НАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ (герниопластики местными тканями, аутопластические способы):
• БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ДУПЛИКАТУРЫ,
• С ОБРАЗОВАНИЕМ ДУПЛИКАТУРЫ;
• НЕНАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ (герниопластики синтетическими имплантатами, аллопластические или протезирующие):
• ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НА АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (ONLAY),
• ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ПОД АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (INLAY),
• ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НА- И ПОД АПОНЕВРОЗ БЕЗ ЕГО УШИВАНИЯ (INLAY-ONLAY),
• ФИКСАЦИЯ ДВОЙНОГО СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА БЕЗ УШИВАНИЯ АПОНЕВРОЗА;
• КОМБИНИРОВАННЫЕ СПОСОБЫ:
• СШИВАНИЕ АПОНЕВРОЗА С РАСПОЛОЖЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ПОД НИМ,
• СШИВАНИЕ АПОНЕВРОЗА С РАСПОЛОЖЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА НАД НИМ,
• КОМБИНИРОВАННЫЙ МНОГОСЛОЙНЫЙ СПОСОБ ПЛАСТИКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА,
• ЧАСТИЧНОЕ СШИВАНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА,
• РЕКОНСТРУКЦИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (СПОСОБ RAMIREZ) С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА;
• АУТОДЕРМОПЛАСТИКА;
• ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ:
• С ПРЕДБРЮШИННОЙ ФИКСАЦИЕЙ ИМПЛАНТАТА,
• С ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ИМПЛАНТАТА,
• КОМБИНИРОВАННЫЕ (КОМБИНАЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК С НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКОЙ).