Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии представляют собой обширную группу заболеваний, возникающих в результате качественной неполноценности и нарушения  функции кровяных пластинок -тромбоцитов. Данная патология является довольно распространенной. Именно с ней связано большинство кровоизлияний, менструальных кровотечений неясного происхождения, десневых и носовых кровотечений, продолжительных подтеканий крови после удаления зубов, при порезах. Среди наследственных геморрагических диатезов регистрируемые тромбоцитопатии занимают по частоте первое место - 36% от общего числа больных. При активном выявлении легких форм заболеваний такой природы этот показатель доходит до 60-65%.

Помимо наследственных форм, часто встречаются всевозможные вторичные нарушения функции  тромбоцитов, обусловленные гемобластозами, болезнями печени и почек, токсическими и лекарственными воздействиями, массивными переливаниями крови, ДВС-синдромом, активизацией фибринолиза и многими  другими причинами.

В основе развития как первичных, так и вторичных тромбоцитопатий  лежит расстройство одного или нескольких процессов

• Нарушение контактной активности тромбоцитов. В большинстве случаев  включает одно, а иногда несколько  из указанных ниже звеньев: - Нарушения  синтеза и/или накопления в гранулах тромбоцитов их содержимого. Эти  нарушения ведут к расстройствам  гемостаза и состояния эндотелия  стенок сосудов. - Расстройства механизма  дегрануляции при взаимодействии тромбоцитов  с агрегирующими факторами —- АДФ, катехоламинами, тромбоксаном А2, коллагеном и др. Эти расстройства, как и нарушения синтеза и/или накопления в гранулах их компонентов, снижают контактную (адгезивную и аг-регационную), а также прокоагулянтную активность тромбоцитов (способность инициировать процесс тромбообразования). - Аномалии физико-химических свойств и/или химического состава и структуры мембран тромбоцитов. Чаще наблюдаются дефицит гликопротеинов, нарушения структуры и соотношения различных фракций мембранных фосфолипидов. Эти изменения также обусловливают нарушения адгезив-но-агрегационной активности тромбоцитов.

Нарушения прокоагулянтной  активности тромбоцитов включают: - Снижение синтеза, содержания и/или  активности фосфолипидного фактора 3 тромбоцитов (фактора коагуляции белков крови). Этот фактор при совместном действии с другими прокоагулянтами обусловливает  переход протромбина в тромбин. - Нарушение высвобождения тромбоцитарного  фактора 3 из тромбоцитов. Обусловлено  наследуемыми, врождёнными или приобретёнными мембранопатиями, аномалиями канальцев  и элементов цитоскелета тромбоцитов. Это препятствует взаимодействию фактора 3 тромбоцитов с плазменными факторами  гемокоагуляции на поверхности тромбоцитов. Указанные аномалии приводят к нарушениям процесса свёртывания белков крови  и тромбообразования.

Проявления тромбоцитопатий  • Геморрагический синдром. Проявляется  внутренними и внешними кровотечениями, а также кровоизлияниями в  различные органы, ткани, кожу, слизистые  оболочки. • Различные расстройства микрогемоциркуляции: изменения объёма и скорости кровотока в сосудах  микроциркуляторного русла, турбулентный его характер и др. Это нередко  ведёт к нарушениям обмена веществ в тканях (в связи с развитием капилляротрофической недостаточности), различным дистрофиям, эрозиям и изъязвлениям. • Значительные изменения функциональных свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, прокоагуляционного). • Дефекты гранул тромбоцитов: отсутствие или уменьшение их числа (например, при синдроме серых тромбоцитов), нарушение высвобождения их содержимого. • Отклонения от нормы размера и формы мегакариоцитов и тромбоцитов.

Для диагностики тромбоцитопатий  применяют различные методы исследования агрегационной функции тромбоцитов. Под термином агрегационная функция  следует понимать физиологическую  способность кровяных пластинок  «прилипать» друг к другу и  образовывать конгломераты (агрегаты), поэтому при дефектах агрегации  развивается микроциркуляторный тип  кровоточивости [З.С. Баркаган, 1988, 2005].

 Наиболее простым способом  учёта агрегационной функции  тромбоцитов является исследование  агрегации богатой тромбоцитами  плазмы на предметном стекле  или в пробирке. Этот метод  прост и доступен, поэтому может  выполняться в любой лаборатории,  однако он способен выявить  лишь грубые нарушения агрегационной  функции тромбоцитов. Другим существенным  недостатком этого метода является  то, что на его результаты оказывает  влияние число тромбоцитов. В  качестве индуктора агрегации  обычно используют различные  субстанции, однако наибольшее распространение  получил метод, в котором в  качестве индуктора агрегации  применяют разрушенные эритроциты. В эритроцитах содержится немало  АДФ, и поэтому этот метод  показывает корреляционную связь  с другими методами исследования  агрегации тромбоцитов, в которых  применяют именно этот стимулятор  агрегационной функции. 

 Наиболее эффективным  методом диагностики тромбоцитопатий  является метод графической регистрации  этого процесса по Борну. Для  осуществления этого метода необходим  специальный прибор – агрегометр. Такие приборы оценивают выраженность  уменьшения оптической плотности  богатой тромбоцитами плазмы  после добавления индуктора агрегации  при постоянном перемешивании.  Для стимуляции тромбоцитарной  агрегации применяют АДФ, адреналин,  коллаген, арахидоновую кислоту,  ристоцетин и другие субстанции. При графической регистрации  процесса агрегации полезно оценивать  две волны агрегации. Первая  агрегационная волна вызвана  индуктором, который исследователь  добавляет в богатую тромбоцитами  плазму, а вторая агрегационная  волна отражает реакцию высвобождения  тромбоцитарных стимуляторов агрегации  из плотных и a-гранул тромбоцитов. Для оценки реакций высвобождения в качестве индуктора агрегации лучше применить адреналин или малые концентрации АДФ.

Классификация тромбоцитопатий

 I. Нарушения адгезии

   А. Наследственные

     1. Тромбоцитодистрофия  Бернара—Сулье

     2. Болезнь фон  Виллебранда

   Б. Приобретенные

     1. Уремия

     2. Приобретенная  болезнь фон Виллебранда

 II. Нарушения агрегации

   А. Наследственные

     1. Тромбастения  Гланцмана

     2. Афибриногенемия

   Б. Приобретенные

     1. Избыток продуктов  деградации фибрина и фибриногена

     2. Моноклональные  гаммапатии

     3. Лекарственные  (например, тиклопидин, абциксимаб)

 III. Нарушения дегрануляции

   А. Наследственные

     1. Полный альбинизм  (синдром Хержманского—Пудлака)

     2. Синдром Чедиака—Хигаси

     3. Изолированный  дефицит плотных (g) гранул

     4. Синдром серых  тромбоцитов — комбинированный  дефицит a- и g-гранул

   Б. Приобретенные

     1. Искусственное  кровообращение

     2. Миелопролиферативные  заболевания

    3. Лекарственные — аспирин и другие НПВС