Клиникалық эпидемиология, түсінігі, маңызы

 

Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП  №6 УМС при КазГМА

от 14 июня 2007 г.

 

ҚАРАҒАНДЫ  МЕМЛЕКЕТТІК  МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

 

Эпидемиология және коммуналды гигиена кафедрасы 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДӘРІС

 

8 Кредит

 

Тақырыбы: «Клиникалық эпидемиология, түсінігі, маңызы.».

 

 

 

Пәні: «Эпидемиология»

 

Мамандығы: 051102  «Қоғамдық денсаулық сақтау»

 

Курс: 5

 

Уақыт: (ұзақтығы) 1 сағат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ҚАРАҒАНДЫ – 2011ж.

 

 

Кафедраның мәжілісінде  бекітілді

Хаттама № __1____

"__01___" ____09______ 2011ж.

 

Эпидемиология және коммуналды гигиена кафедрасының

меңгерушісі к.м.н., доцент _______________ Шайзадина Ф.М.

 

 

 

● Тақырыбы: «Клиникалық эпидемиология, түсінігі, маңызы.».

 

● Мақсаты:  клиникалық эпидемиологияның ғылыми және ұйымдастырушылық негіздерін меңгеру.

 

● Дәріс  жоспары:

1. Дәлелді медицинаның негіздері.

2. Клиникалық  эпидемиология және диагностикалық  тесттер.

3. Аурудың болуына  пре-тесттілік мүмкіншілік. 

4. Диагностикалық  тесттің сезімталдығы мен арнайылылығы.

5. Диагностикалық тесттің болжамдық бағасы.

6. Сырқаттану  мүмкіншілігі төмен популяция.

 

● Дәріс  тезистері:

 

Дәлелді медицинаның қағидалары.

 

Эпидемиологтардың кәсіби  іс - әрекеттері әртүрлі патологиялардың  пайда болуына болдырмау үшін – «кім», «қай жерде», «қашан», «неліктен», жекелеген тұлғалар немесе тұрғындар  тобының «қалай», науқастанды, «не істеу керек», «қалай істеу керек», «не өзгерді», және «болжамы қалай» деген сұрақтарға ұдайы жауап іздеуге бағытталған.

Жұқпалы ауруларға  қатысты жоғарыда көрсетілген сұрақтарға жауапты эпидемиялық процесті, яғни эпидемияға қарсы және оның алдын алу шараларын жүргізудің тиімді басқару шешімдерін қабылдау үшін (не істеу керек?) нақты аумақта, белгілі уақытта, жекелеген тұлғалар немесе тұрғындар тобының арасында спецификалық инфекциялық жағдайлардың пайда болу, таралу және тоқтатылу процесін зерделеу барысында (кім, қай жерде, қашан, неліктен) аталған сұрақтарға жауап алуға болады.

«Дәлелдерге негізделген  медицина» немесе «дәлелді медицина» (evidence based medicine) термині қазіргі кезде  негізгі медициналық мамандардың  лексиконында жақында пайда болды, соған қарамастан шамалы уақыт ішінде осы термин мәнісінің негізгі ұстанымдары XXI ғасыр медицинасының басым идеологиясына айналды. «Дәлелділік» көмегімен медицинаны дәл ғылым саласына айналдырмаса да, оған жақындату мүмкіндігі пайда болды.

Бұл терминді Торонто (Канада) қаласындағы Мак Мастер университетінің бір топ ғалымдары 1990 ж. ұсынған болатын.   

Жұмыс тобы ұсынған  және біздің кейбір қосымшаларымызбен  толықтырылған дәлелді медицинаның  анықтамасы былайша беріліп отыр:

«Делелді медицина – медицинаның дәлелдеуге негізделген, ізденісті, салыстыруды және алынған дәлелдерді науқастардың (клиникалық эпидемиология) немесе бүкіл тұрғындардың (дәлелді профилактикалық медицина) мүддесі үшін пайдалануды кең таратуды көздейтін тарау».

Соңғы кезде  «дәлелді медицина» (ДМ) түсінігінің анықтамасытуралы бірнеше варианттар қолданып жүр:

• ДМ – бұл нақты науқасты емдеуге таңдап алу үшін клиникалық зертеулердің ең жақсы нәтижелерін сапалы, дәл және мәнін түсініп пайдалану (клиникалық эпидемиология);
• ДМ – бұл дәрігер пациентпен іс жүргізгенде, пайдалылығы сапалы зерттеулермен дәлелденген, әдістерді қолданумен шектелетін медицинадағы практикалық тәсілдің бір түрі (клиникалық эпидемиология);
• ДМ – бұл клиницистердің байқауын және пациенттердің шағымын (клиникалық эпидемиология) және де тұрғындар денсаулығының жағдайын (қоғамдық денсаулық сақтау) ескеріп, арнайы зерттеулермен алынған, сенімді, маңызды және практикада қолданатын дәлелдерді жинау, интерпретациялау мен интеграциялауды қамтамасыз ететін медициналық көмек көрсету амалы;
• ДМ – бұл медициналық аппараттарды жинақтау, қорытындылау және түсіндіру технологиясының жаңа тәсілі.

Жоғарыда келтірілген  анықтамалардың мәнісі қауіпсіздігі,пайдалылығы, тиімділігі, бағасының қолайлылығы  т.б. бойынша тұрғындарға (нақты науқасқа) медициналық қызмет көрсету сапасын оңтайландыру болып табылады. Елімізде қабылданған «Қазақстан Республикасының 2005 – 2010 жж. арналған денсаулық сақтау ісін реформалау және дамытудың Мемлекеттік бағдарламасы», тұрғындарға медициналық және фармацевтік көмек көрсетудің сапасын бақылау жөнінде ҚР денсаулық сақтау министрлігі қызметінің стратегиялық бағыты болып отыр және ерекше көңіл бөлінеді.

Дәлелді медицинаның  негізі болып, медициналық ақпарат  алу үшін тек қана ғылыми факторларымен  дәлелденген, жүйелі және кездейсоқ қателіктердің әсер етуін болғызбайтын эпидемиологиялық әдістерді пайдаланатын, медицинаның бір саласы «клиникалық эпидемиология» саналады. 

«Клиникалық эпидемиология» термині екі пәннің атынан алынған – «клиникалық  медицина» және «эпидемиология».

• «клиникалық эпидемиология» (clinical epidemiology) – бұл «клиникалық» ғылым, өйткені өте сенімді фактыларға негізделген клиникалық сұрақтарға жауап беруге және клиникалық шешімдер ұсынуға ұмтылады. Басқаша айтқанда «клиникалық эпидемиология» - клиникалық зерттеу әдістерін жасайтын ғылым, ол жүйелі және кездейсоқ қателіктердің әсерін бақылай отырып, әділ қорытындылар шығаруға мүмкіндік береді;
• Эпидемиологиялық тұрғыдан – ол медициналық ақпарат алу үшін тек қана ғылыми фактылармен дәлелденген, жүйелі және кездейсоқ қателіктердің әсер етуін болғызбайтын, эпидемиологиялық әдістердің пайдаланатын медицинаның бір тарауы. Сондықтан, бұл «эпидемиология» ғылымы, өйткені оның көп жақтарын («қауәпті факторларды» немесе «себепкер факторларды» немесе «себепкерлік модульді» іздеп табу, оның салдары ретінде шығатын ауруларды және оларды жоюға бағытталған тәсілдерді, яғни жауап ретінде қолданатын шараларды) эпидемиологтар зерттейді. Бұл жерде науқасқа берілетін нақты көмек жеке тұлғаға (ауру адам) жататын тұрғындардың үлкен популяциясымен (ауру жұғу қаупі төнген адамдар тобы) бірге қарастырылады;
• Эпидемиолог пен клиницистің арасында өзара тығыз байланыс қажет, онсыз нақты адамның және жалпы тұрғындардың денсаулығын қорғау мәселелерін шешуде олардың іс - әрекеттері шектеулі және тиімділігі аз болады.

Клиникалық  эпидемиологияның ең басты постулаты  – медициналық практикадағы кез  келген шешім қатал дәлелденген  фактыларға сүйенуі керек, олар дәлелді  медицина үшін негіз болып табылады.

Медицинаның бір  бөлігі бола тұра, күрделі мәселелелерді шешу кезінде ғылым ретінде эпидемиологияның клиникалық медицина практикасынан айырмашылығы бар. Эпидемиолог халықтың үлкен тобына (тұрғындар популяциясы) көмек беру үшін аурулардың айырмашылығын және жалпы ұқсастығын зерделейді. Осыған орай «эпидемиологиялық диагноздың», «клиниклық диагноздың» айырмашлығы бар. Бірінші жағдайда әртүрлі топтар мен ұжымдарда, уақыты және сипаты бойынша айырмашылығы бар субъектілер арасында таралу аумағын талдау жолымен тұрғындар науқастанушылығының себептері, пайда болу жағдайлары мен қалыптасу механизмдері анықталады. Бұл кезде ауруды жеке тұлға организіміндегі (клиникалық эпидемиология) және жалпы сырқаттылық (популяциядағы оқиғалар жиынтығы) құбылыс, ал екінші жағдайда – нақты тұлғаның кеселі деп қарастырады. Айта кету керек, тек қана жұқпалы және соматикалық табиғаты бар аурулардың (тұрғындар сырқаттанушылығы) пайда болуына себепкер «қауіпті факторларды» жою, негізгі сұрақ – тұрғындар денсаулығын жақсарту мәселесін шешуге мүмкіндік береді. Сондықтан, эпидемиологияны қоғамдық денсаулық сақтау ғылымының негізі деп есептейді.

Тар мағынада дәлелді  медицинаның міндеті – дәрігерлер үшін ғылыми зерттеулер нәтижелерін нақты клиникалық және профилактикалық шешімдер мен ұсыныстарға айналдыру.

Медициналық ақпараттың сенімділік және мәнділік дәрежесін, яғни «дәлелдігін» анықтау дәлелді медицинаның маңызды аспектісі болып табылады.

Швецияның денсаулық  сақтау саласындағы әдістемелік  бақылау кеңесініңі пікірі бойыншва әр дерек көзінде алынған дәлелдемелердің  сенімділіг бірдей емес, ол жүргізілген зерттеулер типтеріне байланысты. Сенімілік мынадай ретпен төмендей бастайды:

• Бақыланатын рандомизирленген клиникалық сынақ;
• Бақыланатын, бірақ рандомизацияланбаған клиникалық сынақ;
• Тарихи бақыланған рандомизацияланғанбаған клиникалық сынақ;
• Кагортты зерттеу;
• «оқиға - бақылау»;
• Қарама – қарсы клиникалық сынақ;
• Байқау нәтижелері;

 

Зертеу  нәтижелерін дәлелділік пирадимасы

 

Мета-талдау

 

                                                                                                   

 

 

Бақыланатын рандомизирленген (тәжірибелік) сынақтау («алтын стандарт»)

 

        

          

Таңдамалық  зерттеулер (когортты, «оқиға-бақылау»)

 

     

   Сипаттамалық  зерттеулер

 

 

 

  

 

Сарапшылар  тұжырымы

 

Алынған ақпараттың сенімділігі (дәлелділігін) бағалау мынадай негізгі үш сұраққа жауап беруді көздейді:

• зерттеулер нәтижелері негізделген бе (жарамдылық)?
• осы нәтижелердің (сенімділігі- шынайлығы) қандай?
• алынған нәтижелерін көмегі (қолданбалылығы) осы жерде бола ма?

 

Оксфордтағы дәлелді  медицина орталығы медициналық ақпараттың сенімділігінің келесі критерийлерін ұсынады:

Сенімділігі жоғары – ақпарат жүйелі шолуымен жинақталған бірнеше тәуелсіз клиникалқы сынақ нәтижелерінің бір – біріне сәйкес келуіне негізделген.

Сенімділігі шамалы – мақсаты бойынша ақпарат бір – біріне жақын, кемінде бірнеше клиникалық сынақ нәтижелеріне негізделген.

Сенімділігі шектеулі – бір ғана клиникалық сынақ нәтижелеріне негізделген ақпарат.

Қатал ғылыми дәлелдемесі жоқ (клникалық сынақ жүргізілмеген) – сарапшылардың жалпы пікіріне негізделген.

Зертханалық диагностика талабына сәйкес дәлелділік бірнеше деңгейде қаматамыз етілуі керек:

• техникалық (технологиялық) деңгейде – алынған ақпарат зерттеушіні қызықтыратын ағзалар немес тіндер қызметінің жағдайын дұрыс көрсететіндей болуы қажет;
• диагностикалық деңгейде зерттелетін талдау болжамдалатын патологиямен тиісті зертханалық тест айқын диагностикалық спецификалығы (дені саулар тобындағы теріс нәтижелі жауаптар саны) және сезімталдығы (осы ауруға шалдыққан пациенттер тобындағы оң нәтижелі тест жауаптарының саны) бойынша өзара себеп – салдарлық байланыстың дәлелденуі қажет.

Сезімталдығы  және спецификалығы бойынша тесттерді  кешенді бағалау үшін оларды сипаттайтын  қисық сызық графикасын жасау  қолданады.

Өзінің мәнісі бойынша дәлелді медицина қазіргі кездегі диагноз қою, емдеу және алдын алу процестерін жинақтау, талдау, тұжырымдау және түйсіндеу технологиясының жаңа тәсілі болып табылады. Оның мақсаты – ғылыми негізделген критерийлер мен жоспарлау принциптерін беру, клиникалық, диагностикалық, эпидемиологиялық зерттеулер нәтижелерін күгделікті дәрігерлік практикада, яғни ғылыми негізделген медициналық практикаға қолдану.

 

Клиникалық  эпидемиология және диагностикалық тестілер

Дәлелді медицинада Оксфорд орталығының мәліметтері бойынша келесі аспектілер қарастырылады:

• аурудың тест – алдылық болуы мүмкіндігі;
• диагностикалық зерттеулердің сезімталдығы және спецификалығы (кейбір тестілердің сезімталдық пен спецификалық көрсеткіштері);
• диагностикалық тест нәтижелерінің шындыққа қатынасы;
• диагностикалық тестінің болжамдық құныдылығы.

 

Аурудың тест – алдылық болу мүмкіндігі

Аурудың болу мүмкіндігі – ол диагностикалық тест нәтижелерін  анықтаудан бұрын белгілі болады. Тест – алдылық мүмкіндік, әсіресе, төрт жағдайда пайдалы:

1. Диагностикалық зерттеулер нәтижелерін талдап беру үшін;
2. Диагностикалық зерттеулердің біреуін немесе бірнешеуін іріктеп алу үшін;
3. Емдеуді таңдап алу үшін:

А) әрі қарай  зерттеу жүргізбей-ақ (емдеу бастамасы);

Б) әрі қарай  зерттеуді күту кезінде;

      4. Зерттеу жүргізу керек пе деген шешім қабылдау (тестілеу бастамасы) үшін.

 

Диагностикалық  тестінің сезімталдығы және спецификалығы.

Кез – келген клиникалық тест (зертханалық зерттеулер, объективті мәндік зерттеулер) өте жақсы (тілегендей) бола бермейді. Тест нәтижелері барлық уақытта аурудың бар – жоғын шын мәнінде көрсете бермейді.

Патологияның  бар болуы (немесе болмауы) референттік, эталондық, яғни диагноз қоюдың «алтын стандартты» леп аталатын әдіспен  анықталады. Әрине, эталонды әдіс те 100%дәл бола бермейді. Әдетте, диагноз қоюдың эталонды әдіспен қолдану бірқатар қолайсыз жағдайларға (асқынулар пайда болу қаупінен құнының өте жоғары болуына дейін)байланысты шектеледі.

Қолданылатын  диагностикалық тестің эталондыққа  қарағанда қаншалықты жақсы екеніне  көз жеткізу үшін, диагностикалық тестінің сезімталдығы және спецификалығы деген түсініктер ұсынылған.

Сезімталдық (sensitivity) – диагностикалық тест оң нәтижелі болған ауруы бар адамдардың үлесі.

Спецификалық (specificity) -  диагностикалық тест теріс нәтижелі болған, ауруы жоқ адамадардың үлесі.

Клиникалық  тест нәтижелері мен шышында бар (немесе жоқ) патологияның ара қатынасын  көрсету үшін төртөрісті деп аталатын кесте құрау керек.

 

Төртөрісті  кесте құру

 

		Ауру
		Бар	Жоқ
Тест	Оң нәтижелі	А	b	a+b
	Теріс нәтижелі	С	d	c+d
		a+c	b+d