Юные родители проблемы

Выявлено, что дети от матерей, страдающих послеродовой депрессией, попадают в группу высокого риска  по развитию эмоционально-поведенческих  отклонений и задержек развития (Г.В. Скобло, Л.Л. Баз, 1998), психических нарушений в сфере общения и психологических проблем в подростковом возрасте (Г.Г. Филиппова, 1999). Установлено также, что нелеченная послеродовая депрессия имеет высокий риск эндогенизации (Rosenblum O., Danon G., Nestour A., 2000). Согласно Durand B. (1994), 25% случаев биполярных или униполярных аффективных расстройств возникают после родов, нередко после первых. По мнению этого автора причинами для этого являются: предрасположенность к маниакально-депрессивному синдрому либо утрата во время беременности одного из близких родственников или отсутствие мужа.

Приведённые сведения говорят  о необходимости дальнейших исследований душевной сферы материнства и  важности психотерапии и психопрофилактики при работе с данным контенгентом пациентов.

Подробно, по многим аспектам изучаются механизмы зачатия, развития и рождения плода. Но о «рождении» матери мы знаем далеко не так полно. Нередко различные курсы и  «школы» подготовки к родам делают основной акцент на успешном прохождении  родового процесса (наименее болезненно, без физических и психологических  травм), что несомненно очень важно. Периоду же беременности традиционно уделяется меньнее внимание, да и то, с тех лишь позиций, как он влияет на развитие будущего ребёнка. Личностная сфера будущей матери как бы уходит на задний план. А после родов, когда женщина особенно нуждается в посторонней опеке и внимании, она зачастую вообще оказывается без профессиональной психологической помощи. Fonty B. (1994) описывает депрессивный момент недавно родившей женщины, как своеобразную паузу при смене статуса и подчёркивает, что в это время требуется поддержка окружающих. С мнением этого автора созвучна позиция отечественного психоаналитика Н.Хамитова (2001). Он пишет, что филогенетически женщина всегда зависит от рода, который трактует её как свою собственность. Женщина призвана расширить власть рода в мире через рожание. Благодаря этому род-этнос утверждается в бытии. Женщина продолжает род во имя рода поэтому всегда зависит от оценки родом её статуса. Говоря о послеродовом периоде, Rousseau P. (1994) отмечает, что в рамках ритуала перехода практически упразднена функция самоотождествления, утверждения нового статуса, которая превращает женщину без ребёнка в мать. Отсутствие статуса, точки отсчёта, структуры провоцирует развитие депрессии, вызывая чрезмерные ожидания, снижая самооценку у молодых матерей, уменьшая социальную поддержку, которой они пользовались, будучи беременными, считает автор. Заметим также, что процесс интроекции при наступлении беременности имеет не менее важное значение чем таковой при переходе «беременная - мать». По наблюдениям специалистов эти два процесса тесно связаны между собой как психологически, так и биологически (М.Оден, 1994; В.И. Брутман, М.С. Радионова, 1997; Г.Г. Филиппова, 2002).

 

II. Вопросы терминологии.

 

Для того, чтобы эффективная помощь оказывалась женщине на протяжении всего периода адаптации её к материнству, необходимо очертить патогенетические границы этого периода. Следует также выделить основные его этапы с тем, чтобы психотерапевтическая работа проводилась на каждом из них. Это имеет значение не только для специалистов, работающих с душевной сферой, но и для сотрудников общемедицинской сети, которые наблюдают женщин на разных этапах обращения в стационарах, женских консультациях, роддомах, центрах планирования семьи и т.п.

 

Термин «раннее материнство», обозначенный в названии работы, в  литературе автору не встречался. Он использовался  нами для удобства обозначения периода  с момента зачатия и до срока  приблизительно 1.5 года после рождения ребёнка. Анализ литературы показал, что  этот период наиболее важный для становления  материнской сферы и вместе с  тем самый уязвимый для психики  женщины (Manzano J., Righetti M., 1995). За относительно короткий срок женщина трижды меняет свой социальный и биологический статус. В её организме происходят мощные гормональные перестройки, довольно быстро меняется архитектоника тела, по новому распределяются режим дня, физические и психические нагрузки. Все эти процессы, будучи изначально адаптивными, при наложении патогенных факторов (например, психопатологическая или эндокринная отягощённость, социальное неблагополучие) могут приводить к возникновению у матери психических расстройств. По наблюдениям авторов подобный «сбой» может происходить на любом этапе раннего материнства. Как уже отмечалось, на каждом из этих этапов женщина получает новый статус. Для обозначения последних мы использовали следующую терминологию.

 

1. Беременная - женщина с  момента зачатия и до появления  у неё достоверных признаков  начала родов. 

 

Течение беременности многие авторы изучают по триместрам ( I-й, II-й и III-й ).

 

2. Роженица - с момента  начала родовой деятельности  и до окончания родов. 

 

Роды подразделяются на три  периода: период раскрытия (схватки), период изгнания плода (потуги) и последовый период.

 

3. Родильница - с момента  окончания родов и приблизительно  до 6-8 недель. (В.И.Бодяжина, К.И.Жмакин, А.П.Кирющенков, 1995).

 

4. Не смотря на то, что  в гинекологии термин «послеродовый  период» используется применительно  к 2-х месячному сроку после  родов (срок полного восстановления  генеративных органов), в области  психиатрии этот период определяется  приблизительно 18-ю месяцами, поскольку  известно, что психическая адаптация  женщины к материнству в среднем  укладыватся в эти сроки ( Manzano J., Righetty M., 1995).

 

Третий и четвёртый  этапы характеризуются установлением  у женщины лактационной функции. Здесь нами использовался термин «молодая мать».

 

III. Основные подходы психогигиены, психопрофилактики и психотерапии периода раннего материнства.

 

А. Помощь беременной.

Далее перейдём к описанию психогигиенических требований и психопрофилактических  мер, способствующих наиболее гладкому прохождению каждого из этапов раннего  материнства. Приведённые здесь  принципы работы важно соблюдать  медицинскому персоналу в сфере  акушерства и гинекологии, применительно  как к первородящим женщинам, так  и рожающим повторно. Приведённые  здесь материалы собраны, благодаря  анализу литературы, где авторы (акушеры-гинекологи, психологи, психиатры) делятся опытом своей многолетней работы с беременными, роженицами и молодыми матерями.

Жанна Цареградская - психолог-перинатолог, руководитель Центра перинатального воспитания и поддержки грудного вскармливания в Москве в своей работе с беременными обращается к богатому опыту, накопленному в народной традиции. Во многом благодаря этому опыту, народности средней полосы России и Русского Севера обеспечивали своё выживание и здоровье, пишет автор. Наиболее распространённым, если не сказать всенародным мнением было то, что беременную необходимо «поберечи».

 

Как только домашние начинали догадываться о том, что женщина беременна, вокруг неё сразу же все смягчались: переставали упрекать, если она вздумает «приотдохнуть», старались её не расстраивать, не ругать, особенно наблюдали, чтобы она не «встряхнулась» и «не была зашиблена».

Явная и даже нарочитая  заботливость домашних, начиная с  момента, когда беременность становилась  заметной, постоянно нарастала по мере приближения родов и достигала  наивысшей точки непосредственно перед ними.

Все желания беременной исполнялись  беспрекословно. Принимались во внимание все её странности, брезгливость, прихоти. Если ей хотелось съесть или надеть что-нибудь особенное, покупали без  разговоров. В иных местах отказать ей в такой прихоти считалось  за грех, потому что этого «требует душа младенца».

Беременную женщину старались  предохранить от испуга или других нервных переживаний и расстройств. Именно поэтому её не отпускали одну в лес, отстраняли от участия в  похоронах, не позволяли смотреть, как  забивают скот, уберегали от ссор, старались  не раздражать, чтобы не испортился характер ребёнка.

По древней русской  традиции нельзя таить обиду на беременную. Если беременная просит прощения, было грехом не извинить её. Существовал  обычай «прощёных дней», когда все  родственники за 1-2 месяца до родов  приходили просить прощения у  беременной и она в свою очередь просила прощения у них. Считалось, что непрощённая, не снятая с души обида могла привести к несчастью во время родов. (по А.Акин, Д.Стрельцовой, 1999).

 

Действительно, во время беременности психика женщины претерпевает регресс, который проявляется в том, что  она чувствует себя более зависимой  от окружающих, уязвимой, «маленькой», становится пассивной, теряет контроль над ситуацией. Этот бессознательный  регрессивный механизм Winnicott D.W. (1956) называет «первичной материнской озабоченностью». Он побуждает мать отыскивать в своём ребёнке то, чем когда-то была она сама. На своём пути к материнству этот процесс в той или иной степени затрагивает каждую женщину, с любым типом нервной системы. Он порождает чувство тревожащей необычности и некоторые женщины переносят его плохо (Rosenblum O., 2000). Сдесь возникает возможность феномена, когда независимые, самостоятельные по натуре женщины (андрогинные) иногда адаптируются к беременности труднее, чем их подруги, проявляющие в своём характере больше фимининных черт. В любом случае, чувство зависимости требует ответного проявления заботы со стороны близких, которая является универсальным методом психопрофилактики для каждой беременной и доказательством справедливости народной мудрости.

 

О том какое влияние оказывают черты мускулинности-андрогинности-фимининности (Сандра Бэм, 1974) на материнскую сферу, сказать можно пока лишь только косвенно. О.Калина (2002) провёл исследование по влиянию этих черт у обоих супругов на их удовлетворённость браком. Исследование показало, что наиболее счастливыми являются браки, где муж проявляет черты мускулинности, а жена фимининна. Выборку составили молодые пары, 20% из которых имели одного ребёнка. Учитывая, что психологический климат в семье во многом зависит от женщины, можно сделать предварительный вывод о том, что фимининные женщины хорошо адаптируются к материнству.

 

Представляется интересным психоэндокринологическое исследование, в котором бы тестирование по шкале Сандры Бэм сочеталось с определением гормонального профиля беременной (эстрогены, тестостерон). Это позволит проследить влияние гормонального фона на формирование личностной сферы женщины и адаптацию её к материнству, что в свою очередь поможет принять наиболее ранние психопрофилактические меры при ведении беременных.

 

Среди отечественных учёных одним из первых о психопрофилактике в акушерстве заговорил И.З. Вельвовский. В 1954 году он защитил докторскую диссертацию по теме: «Система психопрофилактического обезболивания родов», которая быстро нашла практическое применение во многих роддомах страны. Работы учеников и последователей Вельвовского Гройсмана и Кришталя можно найти в избранных трудах харьковской школы.

 

Данная система базировалась на условно-рефлекторной теории академика  И.П. Павлова. Психопрофилактика, буквально «предотвращение силой разума», включает в себя отвлекающие методы, направленные на уменьшение восприятия боли и дискомфорта во время схваток. Эти методы основаны на различных приёмах управляемого грудного дыхания, лёгкого массажа живота и концентрации взгляда на объекте. Упор делался на разумно-активное поведение женщины в родах для поддержания тонуса коры, чтобы возможным становился волевой конроль болевых ощущений.

 

Некоторые техники системы  Вельвовского берутся на вооружение современными школами подготовки к родам, но в своих концепциях они отошли от учения И.П. Павлова в сторону теории о бессознательном, о чём будет сказано ниже. Основная ценность работы Вельвовского на наш взгляд состоит в том, что он сделал попытку внедрения психопрофилактической практики в общемедицинскую сеть путём просвещения врачей акушеров-гинекологов и среднего медперсонала, повышения уровня врачебной этики. Впервые в историях беременности в женских консультациях стали учитывать тип личности женщины, её жизненный опыт, волевые и адаптационные качества, особенности психики. Вельвовский подчёркивал, что психопрофилактика должна начинаться с первого обращения пациентки в консультацию и диагносцирования у неё беременности. Одной из ошибок он и его коллеги считали отрыв медицинского наблюдения от психотерапии и нарушение лечебно-охранительного режима в женских консультациях. Неосторожные высказывания медперсонала могут вызвать ятрогенные психопатологические реакции у предрасположенных беременных, если учесть ещё, что период раннего материнства филогенетически характеризуется повышенной ранимостью, впечатлительностью и внушаемостью женщин. В качестве отрицательного примера автор даже приводит фразу работника «консультации» на одной из лекций по психопрофилактике: «Если распилить по средней линии труп женщины, умершей во время родов, то вы увидите, что тазовые органы у неё расположены также как у вас». С первого взгляда данный пример покажется из ряда вон выходящим, но по материалам писем и бесед с молодыми матерями можно предположить, что такие недопустимые оплошности встречаются нередко.

 

Также И.З. Вельвовский предостерегал от подготовки к родам «залпом», по сокращённой программе, неверных, чересчур оптимистичных установок на роды у психотерапевта и его пациенток. Автор подчёркивал, что адекватная психотерапевтическая подготовка беременной является залогом успешных родов и гладкого прохождения послеродового периода. По результатам своей работы он видел, что женщины, посещавшие психотерапевтические группы, скорее восстанавливались после родов физически и психологически, испытывали меньше затруднений с алаживанием грудного кормления и контакта со своим малышом.

 

Параллельно с И.З. Вельвовским в 50-х годах во Франции похожую программу практиковал доктор Фернанд Ламаз. Эта программа также базировалась на теории И.П. Павлова и быстро завоевала популярность в Европе. Ученицы доктора Ламаза - физиотерапевт Элизабет Бинг и будущая мать Марджори Кармел - использовали и активно пропагандировали его метод в Соединённых Штатах. Ими было основано Американское общество психопрофилактики в акушерстве (ASPO), которое занимается подготовкой преподавателей и обучением родителей в целях дальнейшего распространения метода психопрофилатики. Метод, подобный тому, что разрабатывали Вельвовский и Ламаз, успешно совершенствовался их последователями в течение многих лет и в настоящее время предлагает большое разнообразие техник (П.Симкин, Д. Вэлли, Э.Кепплер, 1998).