Врачебная тайна. Место и роль медицинской сестры в этом вопросе

Ниже мы приводим извлечение из принятой Европейским  бюро ВОЗ Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе.

4. Конфиденциальность  и приватность.

1. Вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, 
   прогнозе и лечении его заболевания, а также любая другая информация личного характера должна сохраняться в секрете, даже после смерти пациента.
2. Конфиденциальную информацию можно раскрыть только 
   тогда, когда на это есть ясно выраженное согласие пациента, либо 
   это требует закон. Предполагается согласие пациента на раскрытие 
   конфиденциальной информации медицинскому персоналу, принимающему участие в лечении пациента.
3. Все данные, могущие раскрыть личность пациента, должны быть защищены. Степень защиты должна быть адекватна форме хранения данных. Компоненты человеческого тела, из которых 
   можно извлечь идентификационную информацию, также должны 
   храниться с соблюдением требований защиты.
4. Пациенты имеют право доступа к истории болезни, а так 
   же ко всем материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. 
   Пациент имеет право получить копии этих материалов. Однако данные, касающиеся третьих лиц, не должны стать доступными для 
   пациента.
5. Пациент имеет право потребовать коррекции, дополнения, 
   уточнения и/или исключения данных личного и медицинского характера, если они неточны, неполны или не имеют отношения к обоснованию диагноза и проведению лечения.
6. Запрещается любое вторжение в вопросы личной и семей 
   ной жизни пациента за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого, и необходимость вторжения продиктована целями диагностики и лечения.
7. В любом случае, медицинское вторжение в личную жизнь 
   пациента безусловно предполагает уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц, если иного не пожелает 
   сам пациент.
8. Пациенты, приходящие и поступающие в лечебно-профилактическое учреждение, имеют право рассчитывать на наличие в этом 
   учреждении инвентаря и оборудования, необходимого для гарантии 
   сохранения медицинской тайны.

Ниже приводятся некоторые извлечения из документа  Совета Европы "Принципы, относящиеся  к автоматизированным банкам медицинских данных", принятого в 1981г.

5. Доступ к информации и ее использование.

5.1. Как правило, к  информации может быть допущен  только медицинский персонал... Каждое лицо должно иметь доступ только к тем данным, которые ему необходимы в соответствии с его конкретными обязанностями...

5.4. Без ясного и  информированного согласия субъекта  данных существование и содержание его медицинской записи не может передаваться лицам или органам вне областей медицинской помощи, государственного здравоохранения или медицинского исследования...

6. Субъект данных и его медицинская запись.

1. Следует принять меры для того, чтобы дать возможность 
   каждому лицу знать о существовании и содержании информации о 
   нем, хранящейся в банке медицинских данных. Эта информация 
   должна... быть доведена до субъекта данных через его врача...
2. Субъект данных может просить об исправлении касающихся его ошибочных данных...

7. Длительное хранение данных.

7.1. Как правило, данные  относительно конкретного лица  должны храниться в записи только в течение времени, очевидно, необходимого для достижения их цели...

8. Профессиональные обязательства.

Наряду с  сотрудниками персонала медицинской помощи, персонал обработки данных и любые другие лица, принимающие участие в разработке, эксплуатации, использовании или техническом обслуживании банка медицинских данных, должны уважать конфиденциальный характер информации и обеспечивать правильное использование медицинского банка данных.

С этической  точки зрения, понятие "медицинская  тайна", во-первых, есть конкретизация  принципа гуманизма в медицине, уважения человеческого достоинства пациента, его законных прав, а во-вторых — распространение принципа непричинения вреда на все стороны жизнедеятельности, образа жизни пациента, его благополучие, которому может нанести ущерб разглашение медицинским работником конфиденциальной профессиональной информации. К сожалению, разглашение профессиональных тайн часто происходит из-за обыкновенной болтливости медиков. Уже со студенческих лет будущие медицинские работники должны приучить себя к особой моральной дисциплине в обращении с профессиональной информацией. Это такое же важное профессиональное качество, как и научная подготовка или мануальная техника. Выражаясь старомодно, о враче, медсестре, фельдшере, акушерке, допустивших разглашение профессиональной тайны, следует говорить как о клятвопреступниках.

Особое право  пациента на конфиденциальность при  получении медицинской помощи является воплощением более масштабной социальной, этико-правовой ценности — права личности на неприкосновенность частной жизни. Профессиональные кодексы многих других специалистов (юристов, психологов, библиотекарей, ветеринаров и т.д.) тоже включают запрет на разглашение конфиденциальной информации о своих клиентах. Например, Кодекс чести британского журналиста был создан в ответ на деятельность представителей средств массовой информации, нередко бесцеремонно вмешивающихся в частную жизнь людей. Для нас особенно интересен пункт 5 этого кодекса: "Медицинская этика. Журналисты, наводящие справки в больнице, должны представиться официальному представителю и получить от него разрешение на вход в закрытые для публики помещения".

Осмысление  заповеди о медицинской тайне  в контексте этического принципа непричинения вреда обнаруживает самые разные аспекты: раскрытие конфиденциальной информации становится сильнейшим дополнительным стрессом для психиатрических пациентов, ВИЧ-инфицированных и т.д. (способствуя их стигматизации , остракизму в обществе); через разглашение медицинской тайны в случаях с наследственной патологией стигматизация распространяется и на родственников пациента; в случаях применения таких современных медицинских технологий, как искусственное оплодотворение, изменение пола и т.п. от сохранения медицинской тайны в огромной степени зависит благополучие личности, семьи и т.д. Да и разглашение сведений о некоторых ставших привычными фактах медицинской практики, например об аборте, способно нанести огромный моральный вред пациентам.

Медсестре, врачу, фельдшеру и т.д. следует отдавать себе отчет в том, что их взаимоотношения с пациентами должны основываться на доверии. В доверии пациента к медсестре (врачу) переплетены надежда на помощь и на сострадание, вера в хороший профессиональный уровень медика как специалиста, уважение к представителю медицинских профессий в силу давней традиции и, наконец, готовность к полной открытости (физической и моральной) перед этим медиком. Конфиденциальность в медицине — мудрый ответ медсестры (врача, фельдшера) на этот "акт доверия" со стороны пациента.

Разглашение конфиденциальной медицинской информации расценивается как злоупотребление доверием пациента и, разумеется, как его подрыв. Истинный профессионал-медик из одних только прагматических соображений (чтобы не нанести ущерба своему делу, в которое он вкладывает все свои силы, знания и мастерство) должен приучить себя аккуратно обращаться с конфиденциальной информацией о своих пациентах. Здесь необходимо обратить внимание на некоторые стереотипы в профессиональном поведении врачей (фельдшеров, медсестер и пр.), которые становятся особенно уязвимыми в рамках современной биомедицинской этики. Например, многие из наших медиков в случае тяжелого течения заболевания у пациента охотнее информируют о состоянии здоровья его родственников, чем его самого. К тому, что говорилось в главе о моральной допустимости правила "святой лжи" в медицине, можно добавить: следование этому правилу в данном направлении часто является нарушением заповеди о медицинской тайне.

Есть еще  один важный морально-этический аспект проблемы конфиденциальности в медицине: легкомысленное отношение к ней многих врачей, медсестер и т.д. подрывает авторитет медицины в обществе. Беда заключается в том, что подавляющее большинство случаев разглашения конфиденциальной медицинской информации "фиксируется" пациентами, их близкими (то есть обществом). Пусть население не ведет строгого учета всех случаев такого рода ятрогений, но отрицательный груз подобных этически некомпетентных, непрофессиональных действий отдельных медиков, так или иначе, ощущается обществом и оказывает негативное влияние на престиж медицины, понижает социальный статус медицинских профессий.

В ныне действующих "Основах..." вопрос о врачебной  тайне регламентируется в статьях 30, 49, 61. В статье 30 право на конфиденциальность рассматривается как равнозначное всем другим правам пациента. В статье 49 "Экспертиза нетрудоспособности" врачам предписывается вносить сведения о диагнозе в листок нетрудоспособности только с согласия пациента, а при его несогласии должна указываться общая причина нетрудоспособности — заболевание, травма и проч.

В статье 61 "Врачебная  тайна" сначала перечисляются  виды конфиденциальной информации —  не только сведения о состоянии здоровья, обследовании и лечении, но и о самом факте обращения в медицинское учреждение. Здесь хотелось бы выделить следующие моменты: "Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений". Круг лиц, обязанных не разглашать конфиденциальную медицинскую информацию, — это медицинские работники, ставшие обладателями такой информации при исполнении профессиональных (служебных) обязанностей, студенты-медики, а также любые лица, получившие к ней доступ в официальном порядке (например, нотариусы). Закон допускает использование конфиденциальной медицинской информации в учебном процессе или в научных исследованиях, публикацию ее в средствах массовой информации только с согласия самого пациента.

Важнейшая часть статьи 61 — перечень ситуаций, допускающих передачу конфиденциальной информации о пациенте без его согласия (или даже вопреки его несогласию):

1. в целях предупреждения распространения отравлений, инфекций и т.д.;
2. по запросу органов правосудия;
3. при информировании законных представителей некомпетентных пациентов (например, родителей детей до 15 лет);
4. если причина расстройства здоровья ~ противоправные действия (например, огнестрельное ранение);
5. если пациент в силу своего состояния не может дать согласия.

Ответственность за разглашение медицинской тайны  распространяется на весь круг лиц, обязанных ее хранить; в зависимости от тяжести последствий она может варьировать от дисциплинарной (замечание, выговор и т.д.) до уголовной.

Этическое требование, запрещающее медицинским работникам разглашать сведения о болезни и частной жизни их пациентов, может иногда приходить в противоречие с другими социальными ценностями или законными интересами и правами других людей. В таких случаях мы опять сталкиваемся с труднейшими морально-этическими дилеммами, углубленным анализом которых и занимается современная биомедицинская этика.

Пример. Пациент, больной СПИДом, просит врача не говорить о диагнозе его половому партнеру (партнерше). Согласно российскому законодательству, врач или медсестра вправе сообщить эту информацию — с целью предупреждения данного лица об опасности. Эксперты ВМА по этому поводу пишут: "Лечащий врач безоговорочно обязан хранить профессиональную тайну... Личность заболевших СПИДом или носителей вируса не должна раскрываться, если только это не угрожает здоровью других членов сообщества. Необходимо разработать способ предупреждения сексуальных партнеров зараженных лиц, соблюдая при этом, в пределах возможного, конфиденциальность сведений, касающихся последних. Он должен гарантировать соответствующую защиту законом врачей, которые выполняют свой профессиональный долг, предупреждая лиц, подвергающихся риску".

Пример. Водитель трамвая, 40 лет, подвержен приступам эпилепсии, о которых знает лечащий врач, но не знает работодатель. Согласно цитируемой выше статье 61 "Основ...", врач вправе считать себя свободным от обязательства хранить сведения о болезни этого пациента в тайне, даже если сам пациент не дает согласия на передачу их третьим лицам. Однако эксперты ВМА в данном случае придерживаются иной позиции: "Лечащий врач обязан безоговорочно хранить профессиональную тайну... Даже назначаемый работодателем врач предприятия должен соблюдать профессиональную тайну...". Значит, неукоснительно следуя современным этическим стандартам, отраженным в соответствующих документах ВМА, врач обязан разрешать данную труднейшую морально-этическую коллизию, убеждая пациента добровольно отказаться от профессиональной деятельности, представляющей повышенную опасность как для его здоровья и жизни, так и для здоровья и жизни других людей.

Список использованной литературы:

1. П.Д.Киргуев «Деонтологические и биоэтические основы современной медицины», К.:, 2001г.

2. А.Я.Иванюшкин, А.К.Хекагурова «История и этика сестринского дела», М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003г.