Страхование от несчастных случаев

1.Страхование от  несчастных случаев.

Страховые риски:  

• Смерть в результате несчастного случая;  
• Полная постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая;  
• Частичная постоянная или временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая.

 

 

 

Заявление на добровольное индивидуальное страхование  от несчастных случаев.

 

Заявление

на добровольное индивидуальное страхование от несчастных случаев

№ 24 от 22.03.2010 г.

 

1. сТРахователь

Фамилия, имя, отчество	Кураева Алина Олеговна	Дата рождения	03.06.1989 г.
Паспортные данные	11 11 111111, выдан отделением по району Нагатино-Садовники ОУФМС России по гор. Москве в ЮАО , 25.06.2009 г.
Адрес, телефон	г.Москва, ул. Нагатинская, д.17,к.1,кв.82. Телефон 89166369355

2. ЗастрахованныЙ

Фамилия, имя, отчество	Кураева Алина Олеговна	Дата рождения	03.06.1989 г.
Паспортные данные / данные Свидетельства о рождении	11 11 111111, выдан отделением по району Нагатино-Садовники ОУФМС России по гор. Москве в ЮАО , 25.06.2009 г.
Адрес фактического проживания, телефон	г.Москва, ул. Нагатинская, д.17,к.1,кв.82. Телефон 89166595749
Место работы (учебы), профессия, должность	ОАО «Росгосстрах», ведущий  специалист департамента стратегического  маркетинга

3. Выгодоприобретатель  (назначьте по своему усмотрению; при отсутствии назначенного  лица, Выгодоприобретателями будут  считаться наследники по закону)

Фамилия, имя, отчество	-	Дата рождения	-
Адрес, телефон	-

4. СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ

Программа страхования (страховые риски)	300000 руб.
Несчастные случаи и прочие страховые  риски, которые могут произойти  в период страхования

5. Время действия договора  страхования (выберите один из  вариантов)

Да	24 часа в сутки
	При исполнении застрахованными служебных обязанностей
	При исполнении застрахованными служебных обязанностей, включая время прямого пути на работу и с работы
	Только в быту
	Другое

6. Период действия договора  страхования (1 месяц)

Дата начала действия договора страхования	31.03.2010г.
Дата окончания действия договора страхования	31.03.2011г.

7. Территория действия  договора страхования

Российская Федерация

8. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

-

Я, Страхователь, заявляю, что  Застрахованный на день заключения Договора страхования не является инвалидом  I или II группы, «ребенком-инвалидом», больным СПИДом или ВИЧ-инфицированным, не страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, эпилепсией, не состоит на учете в онкологическом, психоневрологическом или наркологическом диспансере.

 

С условиями  страхования ознакомлен и согласен.

Подпись Страхователя       Кураева А. О.

 

Дата заполнения заявления « __31__ » марта  2010 г.