Медицинское страхование за рубежом

Более 50% пациентов платят за лечение  в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую  помощь, 65% - за стоматологические услуги. Это можно увидеть на рисунке 2.

 

Рис. 2 Структура затрат на медицинские  услуги.

Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Объем государственных расходов в  России на здравоохранение в 2009 составляет 3,3%. в доле ВВП. Примерно на таком  уровне приоритетности здравоохранения  находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу – 2,8%).[10]

Так же счетной палатой РФ проведен анализ тенденций показателей, предусмотренных  в прогнозе социально-экономического развития России на 2009 и плановый период 2010 и 2011 гг., разработанном Минэкономразвития  России, характеризующих доступность  населения к бесплатной медицинской  помощи. Из них видно что, государственные  расходы на здравоохранение в 2009 г. и планируемом периоде 2010 и 2011 гг. останутся ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения. Так, государственные расходы на здравоохранение к 2011 г. достигнут  всего лишь 3,9% к ВВП, вместо рекомендуемых ВОЗ от 5 до 6% к ВВП. Сегодня доля средств, направляемых из бюджета всех уровней на здравоохранение, составляет примерно 3,3% ВВП Российской Федерации. Европейский уровень - 7,2 процента.

	Россия	Евросоюз
Расходы на здравоохранение	3,3%ВВП	7,2%ВВП
Количество коек на 100 тысяч населения	980	570
Количество врачей на 100 тысяч населения	431	322
Продолжительность пребывания в стационаре	13 дней	9 дней
Продолжительность жизни мужчин	61 год	80 лет
Продолжительность жизни женщин	76 лет	82 года

Таблица 1. Эффективность здравоохранения.

Низкий тариф на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

Недостаточное финансирование системы  ОМС на страхование неработающего  населения, которое имеет три  основные причины:

- отсутствие законодательной основы  по размеру страхового взноса  на неработающее население;

- неисполнение закона о медицинском  страховании администрациями субъектов  РФ в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ. [12]

В результате доля средств, поступающих  на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда  как неработающее население составляет 55% всей численности населения РФ.

Можно предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать "системой обязательного медицинского страхования", по сути, не является истинной моделью страхования, скорее всего, выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2. Добровольное медицинское  страхование и его особенности  (ДМС).

Добровольное медицинское страхование - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

 Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного. К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и инвалиды I группы).

Страховщиками при проведении ДМС  могут быть не только страховые медицинские  организации, осуществляющие ОМС, но и  любые страховые компании, имеющие  соответствующую лицензию. Медицинские  учреждения, работающие в системе  ДМС, должны соответствовать тем  же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит  в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с  лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами  и хорошей материально-технической  базой.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

Добровольное медицинское страхование  служит дополнением к платным  формам обеспечения населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении  обязательного страхования, добровольного  страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресурсов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недостаточно для оказания населению качественной медицинской помощи. Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и ДМС характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. В динамике затраты населения на медицинские услуги имеют тенденцию к быстрому росту. Известно, что финансирование медицинских услуг ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития ДМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично обязательному, и преследует ту же социальную цель − предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей. Однако эта общая цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское  страхование, в отличие от обязательного, осуществляется полностью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, добровольное медицинское страхование является дополнением к системе обязательного, обеспечивающим возможность получения  гражданами медицинских услуг сверх  пределов, установленных в программах ОМС или гарантированных в  рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС использует принцип  страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования, и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в ДМС не регламентируется государством и реализует  потребности и возможности каждого  отдельного гражданина или профессионального  коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том  числе вне прямой зависимости  от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача.

В отличие от классических видов  страхования при добровольном медицинском  страховании страховая выплата  производится не в денежной, а в  натуральной форме: в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Таким образом, ДМС  является особым видом страхования, так как выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом сотрудничество страховой организации с лечебным учреждением при оказании гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и в какой-то степени за качество его результатов.

В Законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

ДМС актуально только в рыночной экономической системе, где оно  представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека.

С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что  оно дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения  и социального страхования, до максимально  возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих  видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских  технологий; обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям». Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:

- страхование затрат, связанных  с лечением, восстановлением здоровья;

- страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи: амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач; стационарное лечение; стоматологическое обслуживание; специализированная диагностика заболеваний; приобретение лекарств; посещение врачей-специалистов; протезирование; приобретение очков, контактных линз; расходы, связанные с беременностью и родами; сервисные расходы; затраты по уходу за больным.

ДМС в большинстве случаев представляет из себя набор медицинских услуг (пакет), ориентированный на определенную категорию застрахованных людей. Пакеты могут различаться по набору услуг, по предоставляемому объему услуг, по территории действия полиса, по возрасту застрахованных лиц.  
 
Таблица 2.Основные виды пакетов ДМС.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных  страховых компаниях в зависимости  от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

- полное страхование медицинских  расходов;

- частичное страхование медицинских  расходов; я страхование расходов только по одному риску.[10]

 Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом;

- по полному (комбинированному) тарифу;

- по тарифу с собственным участием страхователя;

- по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

- с динамическими тарифами.

В зависимости оттого, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования — обязательного и добровольного, на один и тот же страховой риск, можно выделить:

- дополнительное частное медицинское страхование;

- самостоятельное частное медицинское страхование.

Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей - специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения.

Добровольное медицинское страхование в России выходит на качественно новый уровень. Прежде всего, все больше компаний расценивают страхование сотрудников как неотъемлемую часть соцпакета. Руководители предприятий чаще всего приобретают программы ДМС в целях повышения мотивации работников к высокопроизводительному труду, повышения престижности рабочего места, а также для оптимизации налогообложения. Кроме того, руководители отметили следующие преимущества использования программ ДМС: снижение потерь рабочего времени, увеличение производительности труда работников, улучшение имиджа компании, и социально-психологического климата. Отсюда следует вывод о том, что руководители отчетливо видят преимущества ДМС и расценивают результаты страхования работников как фактор, способствующий повышению эффективности функционирования предприятий.