2) в добровольном
медицинском страховании - источник
формируется из личных доходов
граждан, прибыли работодателей,
и по природе своей это добровольные
расходы страхователей;
ж) по объему страхового покрытия:
1) обязательное
медицинское страхование гарантирует
стандартный минимальный объем
услуг, при этом программа,
как правило, утверждается компетентным
органом государственной власти;
2) в добровольном
медицинском страховании программа
страхования и объем услуг
устанавливаются правилами страхования
и договором страхования;
з) по применяемым принципам
контроля качества медицинских услуг:
1) в
обязательном медицинском страховании
система контроля качества определяется
компетентным органом государственной
власти;
2) в
добровольном медицинском страховании
система контроля качества устанавливается
договором страхования.
Характеристика
форм организации медицинского страхования
Органы государственной
власти субъектов Российской Федерации
в соответствии с Программой госгарантии
разрабатывают и утверждают территориальные
программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов
(включая территориальные программы обязательного
медицинского страхования, установленные
в соответствии с законодательством Российской
Федерации об обязательном медицинском
страховании).
Бюджетный источник финансирования
участия государства в обязательном
медицинском страховании при
уплате взносов за определенные категории
населения (неработающее население: пенсионеры,
дети и некоторые другие) формируется
за счет налогов. Средства по этой статье
бюджетных расходов аккумулируются
в специальном государственном
фонде, который распределяет средства
среди тех страховых компаний,
которые обладают правом на осуществление
обязательного медицинского страхования.
Страховые компании, в свою очередь,
являясь посредниками между государством
и медицинским учреждением, занимаются
экономической экспертизой медицинских
услуг учреждений и решают проблему
эффективности использования выделенных
средств.
Добровольное медицинское
страхование может осуществляться
как дополнительное к обязательному
страхованию, но на основе договора (т.е.
на добровольной основе) либо как самостоятельный
вид страхования безотносительно
к тому, существует ли в той или
иной стране система обязательного
медицинского страхования.
- в случаях выявления
нарушений организацией обязательного
медицинского страхования лицензионных
требований или порядка расходования
средств обязательного медицинского
страхования, установленного Правительством
Российской Федерации, обращаться
в уполномоченный федеральный
орган исполнительной власти, с
требованием о приостановлении
или аннулировании лицензии организации
обязательного медицинского страхования
на осуществление деятельности
по обязательному медицинскому
страхованию;
-осуществлять иные полномочия,
отнесенные к компетенции территориального
фонда обязательного медицинского
страхования федеральными законами
и нормативными правовыми актами.
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования обязан:
- принимать меры по
обеспечению финансовой устойчивости
системы обязательного медицинского
страхования;
- обеспечивать выравнивание
уровня финансирования базовой
программы обязательного медицинского
страхования между субъектами
Российской Федерации;
- обеспечивать защиту
персональной информации о гражданах,
имеющейся в его распоряжении
в соответствии с настоящим
Федеральным законом и другими
федеральными законами;
- представлять в федеральный
орган исполнительной власти, осуществляющий
государственное управление здравоохранением
информацию необходимую для подготовки
итогового отчета о реализации
базовой программы обязательного
медицинского страхования.
Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования обязан:
- принимать меры по
обеспечению финансовой устойчивости
системы обязательного медицинского
страхования на территории субъекта
Российской Федерации;
- обеспечивать защиту
персональной информации о гражданах,
имеющейся в его распоряжении
в соответствии с настоящим
Федеральным законом и другими
федеральными законами;
- исполнять обязанности
организации обязательного медицинского
страхования на территории субъекта
Российской Федерации на период
отсутствия в соответствующем
субъекте Российской Федерации
организаций обязательного медицинского
страхования (их филиалов), имеющих
лицензию на осуществление деятельности
по обязательному медицинскому
страхованию;
- предоставлять Пенсионному
фонду Российской Федерации информацию,
необходимую для ведения индивидуальных
лицевых счетов застрахованных
лиц по обязательному медицинскому
страхованию на период исполнения
территориальным фондом обязательного
медицинского страхования функций
страховщика в субъекте Российской
Федерации в соответствии с
законодательством Российской Федерации
об индивидуальном (персонифицированном)
учете в системе государственного пенсионного
страхования;
- перечислять организациям
обязательного медицинского страхования
финансовые средства в порядке
и на условиях, определяемых Правительством
Российской Федерации;
- возмещать медицинским
организациям расходы на оказание
медицинской помощи лицам, застрахованным
в организациях обязательного
медицинского страхования, с которыми
данные медицинские организации
не имеют до-говорных отношений,
в порядке, определяемом Правительством
Российской Федерации, в случаях
нахождения застрахованных лиц
вне местах постоянного проживания
и при отсутствии, с учетом
всех обстоятельств, возможности
для застрахованных лиц обратиться
в медицинские организации, с
которыми организация обязательного
медицинского страхования имеет договорные
отношения;
- согласовывать операционные
планы организаций обязательного
медицинского страхования в порядке,
установленном Правительством Российской
Федерации;
- формировать отчет о
реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования,
объемах и стоимости оказанной
медицинской помощи для представления
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования и орган
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, осуществляющий
государственное управление здравоохранением;
- обращаться в случае
необходимости в уполномоченные
федеральные органы исполнительной
власти с предложением о провёдении
проверок деятельности организаций обязательного
медицинского страхования, осуществляющих
обязательное медицинское страхование;
- осуществлять иные обязанности,
отнесенные к компетенции территориального
фонда обязательного медицинского страхования
законами и нормативными правовыми актами,
принятыми в соответствии с федеральными
законами.
Определяются права Пенсионного
фонда Российской Федерации в
системе обязательного медицинского
страхования. Пенсионный фонд Российской
Федерации в системе обязательного
медицинского страхования имеет
право:
- получать информацию, необходимую
для ведения индивидуальных лицевых
счетов застрахованных лиц в
части обязательного медицинского
страхования от страхователей,
страховщиков, фондов обязательного
медицинского страхования и иных организаций
и учреждений в порядке, установленном
Правительством Российской Федерации;
- в пределах своих полномочий
проводить проверку информации,
представленной субъектами обязательного
медицинского страхования в соответствии
с законодательством Российской
Федерации об индивидуальном (персонифицированном)
учете в системе государственного
пенсионного страхования.
Организация обязательного
медицинского страхования имеет
право:
- выбирать медицинские
организации для оказания медицинской
помощи в системе обязательного
медицинского страхования;
- принимать участие в
разработке базовой программы
обязательного медицинского страхования
через ассоциации организаций
обязательного медицинского страхования;
- принимать участие через
ассоциации организаций обязательного
медицинского страхования в разработке
порядка проведения контроля качества
медицинской помощи;
- принимать участие в
определении базовых тарифов
на медицинскую помощь по обязательному
медицинскому страхованию через
ассоциации организаций обязательного
медицинского страхования;
- предъявлять в установленном
порядке требование к медицинской
организации о возмещении вреда,
причиненного застрахованному лицу
при оказании медицинской помощи
в рамках обязательного медицинского
страхования;
- предъявлять в установленном
порядке требование к лицам,
причинившим вред жизни и здоровью
застрахованных лиц, о возмещении
расходов на оказание медицинской
помощи застрахованным лицам
вследствие вреда, причиненного
их здоровью по вине указанных
лиц;
- получать от территориального
фонда обязательного медицинского
страхования средства на осуществление
деятельности по обязательному
медицинскому страхованию в объеме
и на условиях в порядке,
определяемом Правительством Российской
Федерации в соответствии с
настоящим Федеральным законом;
- получать от Пенсионного
фонда Российской Федерации сведения
о регистрации застрахованных
лиц в системе индивидуального
(персонифицированного) учета по
обязательному медицинскому страхованию;
- предъявлять в адрес территориального
фонда обязательного медицинского страхования
в судебном порядке соответствующий иск
в случае нарушения условий направления
территориальным фондом обязательного
медицинского страхования средств на
осуществление деятельности по обязательному
медицинскому страхованию, включающих
объемы и сроки перечисления средств;
- получать от медицинских
организаций информацию о действующих
лицензиях на осуществление медицинской
деятельности, данные персонифицированного
учета медицинской помощи, первичную
медицинскую документацию, выписки
из нее, а также данные статистической
и бухгалтерской отчетности о
получении и расходовании средств
обязательного медицинского страхования,
иные виды информации в соответствии
с законодательством Российской
Федерации;
- в целях осуществления
контроля качества и объемов
медицинской помощи привлекать
экспертов из числа неограниченного
круга лиц;
- вносить предложения
в органы исполнительной власти,
осуществляющие государственное
управление здравоохранением, о
совершенствовании организации
медицинской помощи, предоставляемой
в системе обязательного медицинского
страхования;
- участвовать в рассмотрении
судом или арбитражным судом
дел, связанных с применением
и обжалованием нормативных правовых
актов, регулирующих обязательное
медицинское страхование Российской
Федерации.
Контроль качества медицинской
помощи в системе обязательного
медицинского страхования осуществляется
на основе стандартов медицинской помощи,
утвержденных в установленном порядке
федеральным органом исполнительной
власти и органами исполнительной власти
субъектов Российской Федерации, осуществляющими
государственное управление здравоохранением,
фондов обязательного медицинского
страхования, профессиональных медицинских
ассоциаций, ассоциаций организаций
обязательного медицинского страхования.
Контроль качества и объемов
медицинской помощи проводится страховщиком.
Порядок осуществления контроля
качества и объемов медицинской
помощи устанавливается федеральным
органом исполнительной власти, осуществляющим
государственное управление здравоохранением,
и Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования.