Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

Анализ развития систем здравоохранения  показывает, что при доле расходов на здравоохранения существенно  меньше всех стран, включая такие  развивающиеся как Китай и  Индия в России существенно выше показатели инфраструктуры: числа врачей и больничных коек, что автоматически  означает низкий объем финансирования инфраструктуры в удельном весе, что  не может не сказаться на состояние  системы здравоохранения. 

1.3 Страхование  как основа финансирования здравоохранения

К началу прошлого столетия во многих странах мира были приняты  законы о страховании работающих на случай болезни, инвалидности, старости, безработицы. Согласно этим законам  в формировании страховых взносов  помимо самих работников стали участвовать  владельцы предприятий, выплачивавшие  от 25 до 40%. Позднее в страховые  фонды стали поступать субсидии и дотации государства.

Чем больше государство вносило  средств в систему медицинского страхования, тем больше оно контролировало этот процесс.

В настоящее время система  медицинского страхования введена  в 25 странах, в которых проживает  около 1 млрд. человек, что составляет около 18% населения земного шара. Можно выделить три наиболее распространенные системы медицинского страхования:

"замещающая" система  в Германии - граждане могут выбрать  государственную или коммерческую  форму страхования;

"дублирующая" система  в Великобритании и Испании  - параллельное, конкурентное развитие  обязательного государственного  и частного медицинского страхования  с правом их совместного использования;

"дополнительная" система  Франции - используется гражданином  вследствие неполного охвата  всех слоев населения или неполным  покрытием стоимости проводимого  лечения со стороны государства.

Типичным представителем третьей модели, в котором финансирование здравоохранения происходит преимущественно  за счет частного сектора, являются США.

Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему  финансирования здравоохранения. Это  связано с национальным менталитетом, с конкретными условиями становления  и эволюции данного общества.

Каждой системе страхования  свойственны те или иные недостатки. "Замещающая" система страхования  Германии дает возможность выбора между  государственной и коммерческой формой страхования. Это способствует тому, что 10% богатых немцев не вносят свой вклад в государственную  систему здравоохранения. А это  нарушает один из принципов страхования, когда богатые платят за бедных, здоровые за больных. В то же время  это создает более сильную  конкуренцию между страховыми кассами, которая еще более усиливается  из-за большого количества "больных  касс".

Гонорарный метод оплаты врачей (оплата за услугу) нацеливает врачей на более дорогие методы лечения  и его затягивание, так как  каждое посещение и процедура  дает врачу доход.

Однако гонорарный метод  оплаты позволяет связать оплату с реально предоставляемым объемом  услуг. С точки зрения пациентов, гонорарный метод дает определенную гарантию получения достаточного объема медицинских услуг. Известно, что  финансирование здравоохранения за счет частного страхования приводит к исключению из этих систем значительной части населения, относящейся к  группам высокого риска (17% США), а  также бурному росту расходов, которые частные страховые компании не в состоянии контролировать. На сегодняшний день люди, имеющие страховку  либо финансовые ресурсы, получают самое  лучшее в мире медицинское обслуживание, в то время как наиболее нуждающиеся  в нем - бедные слои населения, хронические  больные, семьи с одним родителем - не получают даже основного лечения.

Несмотря на все отрицательные  стороны американской системы здравоохранения, следует признать, что медицинское  обслуживание (если оно доступно) в  США самое лучшее в мире. Более  того, больше половины финансирования мировых медицинских исследований осуществляется в США, и, как следствие, большая часть Нобелевских премий после Второй мировой войны была получена именно американцами.

2. Проблемы  финансирования здравоохранения  в Российской Федерации

2.1 Современное  состояние российского здравоохранения

Отечественное здравоохранение  в настоящее время находится  в тяжелом положении. Показатели здоровья населения ухудшаются. В  России сохраняется низкая рождаемость. Средняя продолжительность жизни  граждан Российской Федерации ниже, чем в индустриально развитых странах. Остаются высокими показатели смертности в зрелом возрасте. Старая система здравоохранения уже  не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской  помощью. Такое положение еще  больше усугубляется кризисными явлениями  в экономике страны.

В 2008 г. продолжился рост рождаемости, начавшийся с 2006 г. За 3 года коэффициент  рождаемости увеличился почти на 19%, в том числе в 2008 г. - на 7%. Вместе с тем происходившие с того же 2006 г. позитивные изменения показателя смертности населения приостановились. Это связано с тем, что проект "Здоровье" вошел в число приоритетных, и его выполнение Президент страны взял под личный контроль. ^[5]

Успех проводимых экономических  преобразований в сфере здравоохранения, включая финансовое обеспечение  отрасли, во многом зависит от решения  ряда ключевых вопросов.

Прежде всего для успешного  функционирования здравоохранения  и возможности выполнения задач, возложенных на отрасль, необходимо решить вопрос, связанный с оценкой  характера затрат на здравоохранение. Несмотря на предпринятые попытки осуществить  экономическую реформу в отрасли, теоретические подходы к оценке роли и места здравоохранения  в системе общественного воспроизводства  во многом остались прежними. Не произошло  переоценки роли и места здравоохранения  в экономической системе. Это  находит свое проявление главным  образом в общем размере финансовых ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения.

В России расходы на здравоохранение  остаются по-прежнему не связанными с  объективными потребностями воспроизводства  населения. Подтверждением этого служит тот факт, что общая величина расходов на здравоохранение по отношению  к валовому внутреннему продукту находится ниже необходимого уровня для оказания медицинской помощи в современных условиях. По оценкам  Всемирной организации здравоохранения  для нормального обеспечения  воспроизводства рабочей силы на цели здравоохранения в современных  условиях необходимо выделять не менее 6% валового внутреннего продукта. Минимальная  величина средств, направляемых в отрасль, определяется условиями простого воспроизводства. Размер финансовых ресурсов, поступающих  в сферу здравоохранения, должен обеспечить покрытие затрат, связанных  с сохранением здоровья трудовых ресурсов как важного фактора  производственного процесса. Таким  образом, количественные параметры  инвестирования средств в сферу здравоохранения объективно детерминированы. Поэтому общество не свободно в выборе масштабов вложений финансовых ресурсов в здравоохранение.

В ведущих зарубежных странах  расходы на здравоохранение, независимо от применяемой модели финансового  обеспечения отрасли, достигают  большего удельного веса в ВВП, чем  в Российской Федерации.

В этой связи дальнейшее проведение экономической реформы в здравоохранении, прежде всего, должно осуществляться в  направлении теоретического переосмысления места и роли отрасли в экономической  системе, а это, в свою очередь, должно повлиять на размер финансовых ресурсов, направляемых в отрасль.

В 2008 г., как и в предыдущем году, сохранялся высокий темп прироста финансирования здравоохранения из федерального бюджета: в номинальном  выражении расходы выросли на 36% - со 169,8 млрд до 231,4 млрд руб. (в 2007 г. - на 33%). В реальном выражении увеличение составило 14,5%. Начавшийся финансовый кризис не сказался на размерах затрат на здравоохранение из федерального бюджета в 2008 г[6].

Утвержденный бюджет на 2009 г. отразил достаточно оптимистичную  позицию государства: ассигнования на здравоохранение запланированы  в размере 272,2 млрд руб., что означает практически сохранение прошлогоднего уровня затрат в реальном выражении. А при утверждении в декабре 2008 г. Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2009 г.57 правительство продемонстрировало совершенно неоправданный оптимизм в отношении возможностей финансирования этой Программы за счет средств региональных бюджетов и платежей работодателей на обязательное медицинское страхование. Подушевой норматив затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год был увеличен в 1,7 раза - с 4,5 тыс. руб. в 2008 г. до 7,6 тыс. руб. в 2009 г. (табл.21). Такого роста затрат за 1 год трудно было бы ожидать даже при благоприятной экономической ситуации. В сложившейся бюджетной системе формальное увеличение данного норматива вряд ли оказало бы серьезное влияние на органы власти субъектов РФ, побуждая их к пересмотру бюджетных приоритетов в пользу здравоохранения. А в условиях вызванного кризисом сокращения доходов региональных бюджетов в 2009 г. такое решение девальвирует значимость проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2008 году основными доминантами изменений в системе здравоохранения были реализация Национального проекта "Здоровье", завершение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, а также разработка новой концепции развития здравоохранения.

Национальный проект "Здоровье", первоначально рассчитанный на 2 года - 2006- 2007 гг., был продолжен в 2008 г. Но внимание к нему средств массовой информации резко ослабло после  проведения президентских выборов. Размеры финансирования проекта  из федерального бюджета уменьшились  со 116,0 млрд руб. в 2007 г. до 100,2 млрд руб. в 2008 г. С учетом затрат из средств Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования общие расходы на проект составили 118,8 млрд руб. в 2008 г. по сравнению со 139,5 млрд руб. в 2007 г. [7] Все это подтверждает, что проект преследовал прежде всего краткосрочные политические цели.

Таблица 3

Нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи, предусмотренные  программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской  помощи, руб. [8]

В 2008 г. были практически прекращены закупки диагностического оборудования для амбулаторно-поликлинических  учреждений муниципальных образований  и автомобилей скорой медицинской  помощи, уменьшены расходы на иммунизацию  населения. В итоге доля финансирования мероприятий в рамках приоритета "Развитие первичной медицинской  помощи" резко уменьшилась - с 48,0 до 34,9%. Зато в 2008 г.6,5% бюджета проекта  составили затраты на развитие новых  высоких медицинских технологий, которые раньше в Национальный проект не включались, а финансировались  по другим статьям федерального бюджета. Возросли расходы и на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, их доля увеличилась с 12,5 до 20,2%. В целом с учетом новых мероприятий в структуре Национального проекта заметно выросла доля расходов на развитие стационарной помощи - с 33,2 до 42,8%. В 2008 г. усилилось отставание темпов строительства новых центров высоких медицинских технологий от первоначальных планов.

Вместе с тем анализ содержания и реализации Национального  проекта в прошедшем году позволяет  констатировать: этот проект не в состоянии  обеспечить существенное продвижение  в решении коренных проблем российской системы здравоохранения. Плохие показатели здоровья населения, плохая защита населения  от рисков затрат на лечение в случае заболеваний, неравенство в распределении  бремени таких расходов и неравенство  в доступности медицинской помощи между различными социальными и  территориальными группами, низкая эффективность  системы здравоохранения - решение  этих проблем невозможно без масштабных преобразований в организации и  финансировании здравоохранения. В  Национальном проекте для этого  недостаточно финансовых ресурсов и  не предусматривается каких-либо крупных  институциональных изменений.

В 2008 г. был завершен федеральный  пилотный проект, проводившийся с июля 2007 г. в 19 субъектах РФ.

Пилотный проект включает 5 компонент:

переход к одноканальному финансированию - апробируется в 12 регионах из 19. В шести регионах апробируется использование "расширенных" тарифов  оплаты медицинской помощи в системе  ОМС. Если по общему правилу тарифы в действующей системе ОМС  возмещают пять видов затрат ЛПУ - заработная плата, начисления на заработную плату, приобретение медикаментов, мягкого  инвентаря и расходы на питание  пациентов, то "расширенные" тарифы - дополнительно и другие виды затрат;

внедрение федеральных стандартов медицинской помощи в механизмы  финансирования ЛПУ апробировалось в 13 регионах;

новые механизмы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений апробировались в 10 регионах. В восьми из них - разные варианты организации  внутрихозяйственных расчетов между  отделениями внутри амбулаторно-поликлинических  учреждений. Участковые врачи экономически стимулировались к увеличению объемов  и качества оказываемой ими медицинской  помощи и снижению направлений пациентов  к узким специалистам и на госпитализацию. В Калужской области и в  Хабаровском крае апробировались механизмы  стимулирования амбулаторно-поликлинических  учреждений к повышению эффективности  лечения приписанного к ним населения  и снижения обращения за оказанием  амбулаторных услуг в других учреждениях;