Земская медицина – национальное достояние России

В Московской губернии уже позднее установилось санитарное дело, но зато оно наиболее сильно укоренилось здесь и получило наибольшее развитие. С именем Е. А. Осипова, который руководил на протяжении 22 лет Московской земской медицинской организацией, очень тесно связано развитие санитарного дела, как и медицины в общем. Из очень близкого совмещения лечебной помощи и ее регистрации, которая должна была стать базой следующего основательно исследования заболеваемости населения, исходил созданный им план в 1874 – 1875 гг. В прямой связи с лечебным делом многие организаторы земской медицины, включая Е. А. Осипова, представляли санитарное направление. Образование лечебной сети и точное ее функционирование: разделение всех уездов на врачебные участки радиусом 15 – 17 верст, образование на всех участках хорошо обустроенной лечебницы на 5 – 15 коек, в том числе для рожениц, - считалось предпосылкой развития и закрепления санитарного дела. Земская медицина Московской губернии стала первоочередным примером этого.

По-своему в разных земствах осуществлялась санитарная деятельность. В некоторых земствах не было санитарной организации, либо в связи с эпидемиями образовывалась на время. Существовали губернии, в которых в одном лишь губернском центре была представлена санитарная деятельность, а в уездах отсутствовала.

Медленным, с огромными проблемами было образование санитарных организаций, а в кое-каких губерниях данные организации оставались довольно-таки суженными до окончания существования земства.

Санитарно-профилактическая деятельность обычно порождала высокий уровень недоверия и сталкивалась с преградами, идущими от властей. Либо по настоянию губернаторов, либо по личной инициативе во время реакции после первой русской революции некоторые земства уничтожили свои санитарные организации и уволили санитарных врачей. Подавляющее число санитарных врачей каким-либо образом связано с народными выступлениями во время революции, а результаты исследований по санитарии имели «неблагонадежный» характер, именно это и было предлогом для совершения вышеописанных действий. Только опасность эпидемии позднее вынудила снова возродить некоторые санитарные организации.

2.3. Лечебное   дело

Вместо врачей, которые обладали правом самостоятельного лечения, приглашали служить в интересах экономики на протяжении 60-70 гг. фельдшеров. «Разъездная» форма медицинской помощи, при которой больные зачастую не могли застать врача на месте, ввиду того, что он все время был в разъезде по участку, содействовала продвижению фельдшеризма.          

В связи с ростом количества земских врачей, появлением их объединений, особенно после появления в 1885 году Приговского общества, ставшего центром идеологии земской медицины, началось настойчивое и продолжительное противостояние против разъездной системы. Только понемногу стала формироваться так называемая «стационарная» система: центром оказания медицинской помощи в селе становится сельский врачебный участок с амбулаторным приемом, а позднее – с больничными койками «земская лечебница».

Форму обслуживания населения сел на участках разработали медицинские деятели земств. Уезд подразделялся на врачебные участки при переводе на стационарную систему. Лечебница или участковая амбулатория располагалась в центре всех участков, В центре каждого участка находилась участковая амбулатория или лечебница, на периферии же находились фельдшерские пункты. В рамках 43-44 единиц (27 человек – амбулаторный прием, 12 коек – сервиса в больнице, 3-4 родовспомогательные койки) составлялась трудовая норма врачебной работы за один рабочий день. Это с учетом населением на участке 6 – 6.5 тысяч человек, а в большинстве земских уездах приходилось на одного врача более 10 тысяч человек.

Были получены отличные результаты за первые 40 лет деятельности земской медицины: если число врачебных участков в 1870 году было равно 530, то уже к 1910 году оно увеличилось до 2686; средний радиус участка в 1870 году составлял всего 39 верст, а в 1910 году – 17 верст.

В Л1934 году Лига Наций порекомендовала базовый тип организации земской медицины – врачебный участок, другим странам для установления медицинской помощи. 

Интересно отметить, что на такой важнейший показатель в жизни нации, как смертность, за четверть века земская медицина не оказала никакого влияния.

4. Особенности    земской   медицины

По своей политической сущности, земская медицина, как следствие, главным образом, самоуправления дворян, являлась «помещичьей». Она явилась одной из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. Помещики на местах решали, быть ей или нет, определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и должностные оклады. В этом заключалась основная особенность земской медицины.   Характер земской медицины определяли врачи, испытавшие на ce6е большое влияние демократических идей, имевшие глубокие социальные связи с крестьянством и считавшие себя защитниками его интересов.

Многие земские врачи активно включались в общественно-медицинскую деятельность, вырастали в крупных представителей общественной медицины (Е. А. Осипов, И. И. Моллесон, П. И. Куркин и др.). Однако было бы неверным видеть в каждом земском враче новый тип врача-демократа. Вот что писал по этому поводу председатель земского санитарного бюро Херсонской губернии Е. И. Яковенко: “Типы земских врачей отличались разнообразием. Они представляли различные степени смешения идеализма и скептицизма, служения и службы, общественного энтузиазма и усталой покорности судьбе, пестроту общественного и вообще умственного развития. В общем, все сходились на сознании серьезности выполняемой им работы”6  

3. Общественная медицина

Первая революционная ситуация в России привела к бурному развитию общественной медицины: появились десятки новых врачебных обществ, периодических медицинских изданий, общественных лечебных учреждений.

В конце 50-х — начале 60-х годов возросла роль русских университетов как центров свободомыслия. В них стремились к широкой общественной деятельности.

В 1859 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев совместно с   С.А. Смирновым учредил “Общество русских врачей” с бесплатной при нем лечебницей для бедных больных. Общество ставило своей целью приблизить медицину к нуждам страны, к сохранению общественного здоровья. Его деятельность высоко ценил Н. Г. Чернышевский.

 На страницах “Московской медицинской газеты”, “Современной медицины”, “Медицинского вестника” велись оживленные дискуссии по актуальным вопросам практической медицинской помощи, ее организации: кто должен оказывать медицинскую помощь крестьянам - врач, фельдшер или священник: стационарной или разъездной должна она быть: каково должно быть взаимоотношение лечебного и профилактического направлений; кто должен оплачивать медицинскую помощь крестьянам? Высказывалась мысль о необходимости врачебных съездов.   

Пироговское  общество врачей с начала 80-х  годов стало центром общественной  медицинской мысли в стране. Его учредителями и руководителями явились выдающиеся ученые-медики Н. В. Склифосовский, С. С. Корсаков, А. Я. Красовский, Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов, Г. Е. Рейн и др. Земская медицина была своеобразным “пробным камнем” для передовых общественно-медицинских идей. Внедрение их в практику шло крайне трудно, непоследовательно, порой в куцых формах: в конечном итоге все решали позиции дворянских собраний, их лидеров.

Практическая роль земских врачей, как отмечал И. Д. Страшун, сводилась к “подталкиванию земств на развитие медицинской помощи”.  Несмотря на все эти громадные трудности, в некоторых губерниях страны (Московской, Екатеринославской, Херсонской и др.) удалось создать неплохую систему медицинского обслуживания населения.

Больших успехов добилась врачебная организация Московской губернии во главе с Е. А. Осиповым, к которому присоединился выдающийся ученый-гигиенист Ф. Ф. Эрисман. Здесь удалось утвердить передовые принципы участковой врачебной стационарной помощи, санитарное направление в медицинской деятельности, широко использовать медико-статистический метод. Был разработан ряд важных методических положений врачебной практики.

Передовые принципы теории и практики отечественного здравоохранения вырабатывались под влиянием передовых философских и социально-политических идей выдающимися социологами, учеными-медиками. Они определили лицо общественной медицины.

Земская медицина была “паллиативом” в истории отечественного здравоохранения, убедительно показав свою несостоятельность в решении принципиальных вопросов здравоохранения нации. 

Самоотверженное стремление передовых врачей служению народным интересам на поприще земской медицины привело к ошибочному ее отождествлению с общественной медициной. В 1974 г. М. М. Левит убедительно показал, что общественная медицина существовала в России до земской реформы.  Он связал ее зарождение с первой революционной ситуацией в стране. Им было дано принципиально новое определение общественной медицины, которое получило следующее звучание в Энциклопедическом словаре медицинских терминов: “Медицина общественная — это общественная деятельность врачей и других представителей прогрессивных слоев общества в дореволюционной России, направленная на улучшение медицинского обслуживания населения   в первую очередь, на борьбу с массовыми заболеваниями”.

Соглашаясь с его сутью, следует отметить, что общественная медицина — явление интернациональное, и его не следует ограничивать рамками одной страны. И в настоящее время ряд историков медицины определение общественной медицины считают дискуссионным.

 Общественная медицина — это одна из форм общественного движения, порожденного передовыми политическими учениями. Земская медицина, несмотря на ее многогранность, по своей социально-политической сути — одна из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. В этом их принципиальное различие.

 Одним из основных затруднений в работе земской медицины явилось разобщение отдельных земских организаций. Правительство не допускало образования общероссийского земского центра, опасаясь, что он примет противостоящий правительству характер. Тем самым становилось невозможным и создание земско-медицинского центра.

Перед деятелями земской медицины стояла задача взаимного извещения о работе, проводившейся различными земскими организациями в области медицины. Группа, выделенная II   Пироговским съездом в 1887 г. (Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов и др.), составила “программу собирания сведений и составления свода по состоянию земской медицины в ее историческом ходе”.  Практическим выводом из программы, разработанной этой группой, было издание “Земско-медицинского сборника”. Сведения по всем 369 уездам 35 губерний земской России тщательно собирали несколько сот земских врачей. Составителем сборника был Д. Н. Жбанков, основными редакторами — Ф. Ф. Эрисман и Е. А. Осипов. К 1893 г. была закончена обработка сведений о состоянии русской земской медицины за первое 25-летие (1865—1890). Продолжением и завершением “Земско-медицинского сборника” явился труд Е. А. Осипова, И. В.  Попова, П. И. Куркина “Русская земская медицина” (М., 1899), составленный к ХII Международному съезду врачей в Москве (1897) и изданный на русском и французском языках.

В этом издании, осуществленном совместно с московским земством, содержался общий обзор развития земской медицины в России — статистический очерк санитарного состояния страны и отдельно, более подробно, — по Московской губернии, явившейся во многих отношениях образцом для всей земской России. “Земско-медицинский сборник” и особенно “Русская земская медицина” дали вместе полное представление о деятельности земских медицинских организаций и развитии ёе с 1865 г. до конца ХIХ столетия.

5. Заключение. Итоги земства

В волости не были внедрены земские учреждения, не образовался общероссийский орган, который смог бы координировать и устраивать деятельность уездных и губернских земских собраний и управ любых регионов страны. Земство, как говорилось в то время, представляло из себя “здание без фундамента и крыши”. Страхом правительства являлся прогресс демократизации органов самоуправления на местах, что было бы неизбежным, в случае организации земских учреждений в волостях, в которых большей частью населения были крестьяне. Правительство также не желало образования Всероссийского земского органа, так как его организация стала бы предпосылкой к скорой политизации земства и его проникновению в высшие политические сферы общества.

Одним из изъянов врачебных участков в селах являлась нехватка в большинстве из них для врачей земских квартир. В 1900 году из 38 участков квартиры для врачей были только в 14-ти, а в 1910 году из 46-ти участков – в 27-ми. Дефицит приличных условий жилищ для врачей следует считать одной из основных оснований неустойчивости кадров в участковых больницах. Точка зрения земского врача А. М. Марголина, которую он высказал в 1910 году, является доказательством данного положения. “В 70 – 80-х годах прошлого века, когда интеллигентные русские люди искали подвигов, когда на службу в земстве смотрели как на идеальное всестороннее служение народу, заботы о материальном благополучии считались недостойными порядочных людей, прямо неприличными. Постепенно ореол, окружающий земство, стал исчезать. Люди 70 – 80-х годов понемногу сходят со сцены, а народившиеся поколения находят, что земство прибрано к рукам, превращено в одно из учреждений Министерства внутренних дел, что идейным задачам и стремлениям нет теперь места на земской ниве, а потому остается предъявить земству обычный масштаб: выгодна ли служба так?”7

Но выдающиеся русские земские врачи, превозмогая препятствия в формировании медицинской помощи, нехватку медицинского персонала, основали оригинальную структуру медицинского обслуживания населения сел, которая представляла из себя уникальный в истории медицины образец организованной медицинской помощи в селах в обстановке капитализма. Огромное воздействие проявила земская медицина на развитие русской медицинской науки, оказывая содействие введению в нее направления профилактики.